Käypähoito -suositukset ohjaavat terveydenhoitoa. Ne pyrkivät yksinkertaistamaan ja tulkitsemaan hyvin vaikeasti ymmärrettäviä asiakokonaisuuksia sellaiseen muotoon, että arkitoiminta olisi sujuvaa. Ne ohjaavat ihmisten kohtaloa ja samalla massiivisia rahavirtoja. Käypähoito -suositusten toivotaan auttavan potilaita saamaan paras mahdollinen hoito. Ohjeiden tekijöiden toivotaan olevan itsenäisiä ja puolueettomia, sekä perustavan suositukset vain tieteellisen näytön arviointiin.

Keskustelu siitä, kuka tekee ja miten tekee nämä suositukset, on hyvin tärkeää. Avoin jatkuva keskustelu on tarpeen.

Keskustelu on kuitenkin kovin jännitteistä. Professori Teppo Järvinen pyrki aiheesta keskustelemaan ja sai siitä Psykiatriyhdistyksen ajaman häpeärangaistuksen Lääkäriliitolta 2017. Itseänikin on julkisesti epäilty käypähoito-suositusten kritisoinnista.

Lääketeollisuus – yksi suurimmista ja kannattavimmista teollisuudenaloista – on suuresti riippuvainen käypähoito -suosituksista. Se myös ohjaa lääketieteellistä tutkimustoimintaa ja vaikuttaa tutkimusten julkaisuun. Lääketeollisuus levittää itselleen sopivaa tietoa lääkäreille ja julkisuuteen. Miten suositukset voisivat olla objektiivisia?

Sidonnaisuudet

Käypähoito -suositusten tekijöiden taloudelliset sidokset lääketeollisuuteen ovat kansainvälisissä tarkasteluissa osoittautuneet runsaiksi ja suosituksiin vaikuttaviksi. Siksi niitä on pyritty karsimaan.

Yleisin tapa on se, että Käypähoito – ryhmän jäsenet kertovat omat sidonnaisuutensa julki Tämä ei kuitenkaan ole riittävää. Osallistujat eivät aina ilmoita vapaaehtoisesti sidonnaisuuksiaan.”Minuun ei saamani pienet matkat ja korvaukset vaikuta. Minä ajattelen itsenäisesti. Ei koske minua.” Suuri pulma on se, että sidonnaisuuksien, esim. rahapalkkioiden ja kongressimatkojen, ilmoittaminen näyttää selvitysten mukaan vinouttavan kantoja enemmän maksajan hyväksi kuin niiden jääminen salatuiksi. Suosiminen on ikäänkuin oikein, kun asian on kertonut.

Taloudelliset ja ei-taloudelliset sidonnaisuudet

Elokuvista tutut rahalahjukset kiihottavat mielikuvitusta. Sellaisia lienee kuitenkin yhteiskunnassamme hyvin vähän. Taloudellisväritteistä yhteistoimintaa, joka saa suhtautumaan myönteisesti kumppanin kantoihin, sensijaan on kaikkialla. Lääketeollisuuden budjeteista suuri osa kuluu myönteisen tunnelman ylläpitämiseen lääkärikunnassa. Toisaalta ei juuri kukaan tuntemani lääkäri ajattele lääketeollisuuden ”pienen muistamisen” vaikuttavan omaan harkintaansa. Sellaiseenhan on totuttu opiskeluajan alusta alkaen.Toisten lääkärien harkintaan sen kyllä on huomattu vaikuttavan.

Käypähoito-ryhmien jäseniksi ja etenkin vetäjiksi löytyy luonnollisesti alan keskeiset toimijat. He ovat yleensä peruslääkäriä paljon moninaisimmissa yhteishankkeissa teollisuuden kanssa.

Taloudellisten sidonnaisuuksien selvittäminen on vaikeaa. Omailmoitusten valvontaa ei ole maailmalla paljoakaan tehty, sillä määräysten ja kriteerien kiertäminen on helppoa. Taloudellisia kannustimia voi ohjata epäsuorasti, vaikkapa lääketeollisuuden perustamien erilaisten lobbausjärjestöjen ja potilasjärjestöjen kautta. Ne voi suunnata henkilön lähipiirille tai ne voi tarjota myöhemmin.

Taloudellisista sidonnaisuuksista tarkastelun painopiste on viime vuosikymmeninä siirtynyt ei – taloudellisiin, psykologisiin sidonnaisuuksiin. Psykologinen sidonnaisuus voi syntyä omien akateemisten tutkimusten kautta, kuulumisesta johonkin alan yhteisöön, vahvasta omasta näkökulmasta asiaan jne. Emotionaalinen sitoutuneisuus jonkin hoitotavan puolesta vaikuttaa arviointiin sen hyödyistä ja haitoista verrattuna vaihtoehtoisiin tapoihin.

Osallistuminen tieteellisiin väittelyihin selvästi vinouttaa myöhempää näkökulmaa.

Henkilöt ovat itse suurimmalta osin sokeita omalla sitoutumiselleen ja tarkastelunsa vinoutuneisuudelle. He myös usein kommunikoivat muiden kanssa, joilla on samansuuntainen sitoutuminen. Niinpä he torjuvat huomautukset jääviydestään jyrkästi ja toisinaan suorastaan raivokkaasti.

Sidonnaisuuksien määrittelyssä onkin korostettu ulkopuolisen tarkkailijan näkökulmaa. Sidonnaisuus (tai Intressien konflikti) on silloin kun ulkopuolinen tarkastelija, joka tuntee tilanteen voisi perustellusti epäillä henkilöllä olevan taustalla arviointiinsa vaikuttavia “sivumotiiveja”. Sidonnaisuus ei riipu siitä, tunnistaako ja myöntääkö henkilö itse sidonnaisuutensa. Pulma syntyy, kun henkilön toiminnan puolueettomuuteen ei tunneta yleistä luottamusta asiassa.

Tiedonkäsittelyn vinouma

Ihminen havaitsee, tulkitsee ja muistaa tietoa niin, että se sopii hänen odotuksiinsa ja vahvistaa hänen aiempia käsityksiään (Gorilla koripallokentällä jää näkemättä). Pyrimme säilyttämään mahdollisimman ristiriidattoman kuvan maailmasta. Haluamme käsitystemme liittävän meidät niihin ihmisiin, jotka koemme viitejoukoksemme. Muokkaamme siis havaintojamme ja käsityksiämme vastaamaan viiteryhmämme vastaavia.

Täysin ”objektiivisia ja riippumattomia” tiedonkäsittelijöitä meistä ei ole kukaan. Ihmiset toki eroavat siinä, kuinka hyvin tunnistavat ja myöntävät omia tiedonkäsittelynsä vinoumia.

Vinoumista ei siis päästä kokonaan eroon. Käypähoito-ryhmissä on vääjäämättä henkilöillä vinoutumia ja vähintäänkin henkilökohtaisia sidonnaisuuksia. Niiden tunnistaminen, vähentäminen ja tasapainottaminen on kuitenkin hyvin mahdollista ja hyvin tärkeää potilaille ja yhteiskunnalle.

Käypähoito suositusten ongelmia meillä

Duodecim on lääkäriseura, joka saa miljoonarahoituksen lääketeollisuudelta. Se tehnee sen sopimattomaksi yleisten käypähoito-ryhmien asettajaksi. Ryhmät ovat nyt hämärästi asetettuja ja vaikuttavat ”kaveripiireiltä”. Ryhmissä on ollut kutsuttuina myös ei-lääkäreitä. He ovat toisinaan valikoituneet puheenjohtajien samanmielisestä ystäväpiiristä.

Käypähoito-ryhmät edustavat alan keskeisiä toimijoita, jotka ovat osaltaan rakentaneet vallitsevat käytännöt. Ne pyrkivät siis perustelemaan vallitsevan käytännön oikeutuksen. Esim. Psykiatrisen hoidon tuloksellisuus on kokonaisuudessaan kiistanalaista. Suosituksia tekevät nyt henkilöt, joilla on jo ura takanaan vallitsevien tapojen ”takuumiehinä”. Jotkut ovat kiivailleet ja ryvettyneet kamppailuissa vääräuskoisia ja epäilijöitä vastaan jo vuosikymmenet. Ja aikovat jatkaa.

Ehdotuksia paremmasta

Suositusten tekemisesssä tulisi käyttää parasta riippumatonta asiantuntemusta. Suositukset eivät saisi lähteä lääketeollisuusrahoitteisesta lääkäriyhdistyksestä vaan niiden tulisi nojata julkisen terveydenhoidon tarpeisiin. (Duodecim voi toki tehdä mitä haluaa, mutta yhteiskunnassa siihen ei pitäisi suhtautua liian vakavasti.) THL tuntuisi tähän luontevalta taholta. Suositusten kokoajien tulisi olla tieteellisen informaation ja tieteellisen päättelyn asiantuntijoita, joilla olisi mahdollisimmman vähän sidoksia itse alalle.

Suositukset tulisi rakentaa kriittisen tieteellisen aineston tarkastelun perusteella. Toisaalta potilaiden kokemuksen tulisi päästä vahvasti mukaan.Hyvin usein olisi syytä hyväksyä monien perusteltujen käsitysten olemassaolo. Erityisen tärkeätä olisi kuunnella ja selvittää mahdollisia vastakkaisia näkökulmia ja perustella johtopäätökset johon päädyttäisiin selvityksen jälkeen.

Erilaisia mielipiteitä, epäilijöitä ja ”paholaisen asianajajia” tulisi koota arvostaen mukaan. Ryhmän tulisi olla aidosti monitieteinen ja laaja-alainen. Asiantuntijoina tulisi siis käyttää eri tutkimusalojen edustajia, mutta ei päättäjinä.Yhteenvedon vastuun tulisi olla pois intressiryhmien edustajilta. Se olisi tieteellisten tulosten arvioinnin asiantuntijoilla, joita löytyisi lähinnä tieteenfilosofian suunnassa.

Eurooppalainen käypähoito?

Tarvitaanko Suomessa omaa käypähoito-suositusta? Diagnoosit ovat kansainvälisiä, hoitomenetelmät ovat kansainvälisiä eli mitä hyötyä on omista suosituksista? Monissa Euroopan maissa suositukset tehdään paljon läpinäkyvämmin ja niissä pyritään ottamaan mukaan potilaiden ja yhteiskunnan intressit laajemmin. Mielenterveyssuosituksissa vaikkapa Englannissa ollaan paljon meitä edellä.

Keskustelunavaus asiassa on hyvä, oikein hyvä. Kansalaisaloite toteutuessaan mahdollistaisi kuitenkin kaiken jatkumisen samanlaisena, mutta valtion statuksellaan vahvistamana.  Selvät taloudelliset sidonnaisuudet ja valtion valvonnan puuttuminen eivät ole mielestäni isoimpia pulmia asiassa.

3 KOMMENTIT

  1. Olen samaa mieltä, että pelkällä lakialoitteella asiaa ei saada muutettua. Mahdollisesti olemme eri mieltä siitä, että voidaanko millään lainsäädännöllä ratkaista sidonnaisuuskysymystä. Mielestäni ei voida, vaan työryhmien asettaminen on ensisijaisesti eettinen kysymys. Ei ole mitään lakisääteistä keinoa varmistaa, että työryhmän jäsenet ovat “moraalisesti päteviä” ja eivät ole väärien ihmisten kavereita. Tämä täytyy järjestää viisaiden valintojen avulla, mitä edesauttaa julkinen keskustelu.

    Olemme samaa mieltä siitä, että julkinen terveysviranomainen THL voisi asettaa työryhmät. Lopussa kuitenkin toteat, että sama meno jatkuisi kuin ennenkin, mutta valtion vahvistamana. Mihin näkemyksesi perustuu, kun olemme kuitenkin järjestelyistä aivan samaa mieltä?

    Taloudelliset sidonnaisuudet lääketeollisuuteen on empiirisesti osoitettu mahdollisesti kaikkein haitallisimmaksi sosiaalisen suhteen lajiksi. Pitää paikkansa, että on olemassa muitakin haitallisia sosiaalisia suhteita, joihin on lainsäädännöllä tosin hankalampi puuttua, mutta ne tulisi huomioida eettisistä syistä työryhmiä asetettaessa.

  2. Toisekseen haluan vielä nostaa tämän näkökulman, jonka tiedän maailmalla esiintyvän, että itse asiassa hoidosta päättävien ei tarvitse tietää substanssista juuri mitään, vaan olla “näytön arvioinnin” tai “tieteellisen päättelyn” asiantuntijoita. En ole tästä linjauksesta samaa mieltä, vaan kaipaisin työryhmiin tutkijoiden lisäksi kliinisen työn ja potilaiden kohtaamisen asiantuntijoita sekä potilasjärjestöjen edustusta.

    Tieteelliset tutkimukset ovat aina hyvin monitulkintaisia ja kapea näkymä todellisuuteen. Jos esimerkiksi katsomme NICE:n laatimia hoitosuosituksia psykoosiin Britanniassa, niin ongelmaksi näyttää nousevan juurikin se, että substanssista eli psykoosista ei ehkä tiedetä tarpeeksi. Silloin näyttää, että psykoosilääkkeitä on syötävä ensimmäiset kaksi vuotta, jotta relapseilta tehokkaasti vältytään. Itse psykoosiin liittyen pitäisi kysyä, että miksi tämä olisi tavoiteltava asia.

    Työryhmissä voisi olla eri alojen asiantuntijoita kuin lääketieteen, jotka toisivat itse substanssiin oman näkemyksensä. Olit tästä samaa mieltä. Siitä en ole vakuuttunut, että vastuussa pitäisi sitten olla jotain tieteen yleisasiantuntijoita, jotka eivät tiedä aiheesta välttämättä mitään.

  3. Asia on tärkeä ja kansalaisaloite on tähän hyvin valittu väline. Toivon että keskustelua syntyy runsaasti.

    ..”Duodecimin yhdessä erikoislääkäriyhdistysten kanssa asettamat Käypä hoito -työryhmät on lainsäädännöllä luokiteltava viranomaisiksi…” sanotaan aloitteessa.
    En ajattele, että Duodecimin asettamat työryhmät tulisi nostaa viranomaisstatukseen. Päinvastoin. Niiden sijaan tulisi tehdä uusi, ei-lääkäri vetoinen menettely (Jos Duodecim tekee edelleen myös omansa, niin aina parempi).

    Toki uskon, että olisi mukava jos lääkäreillä ei olisi teollisuusyhteyksiä, kuten esityksessä vaaditaan. On kuitenkin vaikea kuvitella, mitä se tarkoittaisi ja kuka valvoisi mitä. Epäilen, että valvonta saisi aikaan vain julkisten sidonnaisuusilmoitusten katoamisen.
    Mielestäni esimerkiksi masennuksen käypähoito – ryhmän puheenjohtaja on vuosikymmenien kamppailujen jälkeen nimenomaan intellektuaalisti täysin jäävi jatkamaan tehtävässään puolueettomana. Ehdotettu menettely nostaisi hänet jatkamaan viranomaisstatuksella.
    Vähän niinkuin energiapolitiikasta voi keskustella kaikki, ei vain ydinvoimainsinöörit, niin psyykkisten kriisien ratkaisua ei mitenkään voisi jättää biologisesti suunautuneiden psykiatrien varaan. Tai tuloksen arvaa. Ihan kuin jos energiapolitiikan päätökset jättäisi ydinvoimainsinööreille.
    Varsin monien tieteenalojen asiantuntijoiden osaaminen avartaisi suosituksia suuresti. Lääkkeiden suhteen farmasian asiantuntijat olisivat tärkeitä kuultavia. psykohistorioitsijat voisivat antaa historiallista perspektiiviä mm. diagnoosien muuttumiseen. Taideterapioiden, liikuntalääketieteen, psykologian, sosiaalipolitiikan, uskontotieteen jne. edustajilla voisi olla tärkeää sanottavaa. He tuntevat alansa tutkimukset ja keskustelun parhaiten.Tämän tiedon kokoajina ja johtopäätöksiksi tiivistäjinä hoitotieteen, tieteenfilosofian jne. oppineet edustajat olisivat varmaan parhaita. Toki potilaita pitäisi olla mukana prosessissa. Ja tehtäisiin vertailuja eri maiden suosituksista.
    Sidonnaisuuksista päästään kun keskeisiksi tekijöiksi tulee henkilöt keillä ei ole sidoksia.
    En usko, että esim. biologisen psykiatrian edustajien johtamat ryhmät päätyisivät koskaan muuta kuin biologisen psykiatrian vinkkelistä tehtyihin suosituksiin. Tahtomattaankin he unohtavat, ovat tietämättömiä ja vähättelevät muita näkökulmia.
    Uskon, että sopivilla säädoksillä asian voisi siis ratkaista. Olen samaa mieltä perusteluista, vaikka lisäisinkin sinne ei -taloudelliset, intellektuaaliset riippuvuudet, jotka ovat oikeassa elämässä varmaan tärkeimmät. Aloitteen sisältö taas on vastakkainen näkemykseni kanssa. Mielestäni vallitsevaa huonoa tilannetta ei pitäisi betonoida tekemällä siitä valtiokoneiston osaa.

    Aloitteen sisältö
    Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin yhdessä erikoislääkäriyhdistysten kanssa asettamat Käypä hoito -työryhmät on lainsäädännöllä luokiteltava viranomaisiksi sekä saatettava viranomaisvalvonnan alaisuuteen. Lisäksi Käypä hoito -työryhmien asiantuntijalääkäreiden taloudelliset sidonnaisuudet lääketeollisuuteen on kiellettävä, ja kiellon toteutumista tulee tehokkaasti valvoa viranomaisten toimesta.

JÄTÄ VASTAUS