Nina Lindberg on kirjoittanut Psykiatriyhdistyksen blogissa Mistä muodostuu suomalaisen psykiatrian menestystarina? itsemurhakuolleisuuden lasekeneen Suomessa vuosina 1990-2005 40%. Tästä Lindberg antaa “tutkimusten perusteella” ansiota ainakin masennuksen hoidon kehittymiselle. Tässä blogissa tarkastelen asiaa.

Itsemurhakuolleisuuden vähentyminen 90-luvulla on empiirinen tosiasia. Sen sijaan on kyseenalaista, onko masennuksen hoidon kehittyminen ainakaan itsemurhakuolleisuuden vähentymisen taustalla. Masennuksen lääkehoito alkoi voimakkaasti lisääntyä 1990-luvulla ja tuore meta-analyysi osoittaa itsemurhien määrän mahdollisesti nousevan jopa yli 2,5-kertaisiksi masennuslääkkeitä käyttävillä verrattaessa lumelääkkeitä käyttävien masentuneiden ryhmään. Tässä on huomioitava, että tutkimukset ovat melko lyhyitä ja todennäköisesti pitempiaikaisessa käytössä itsemurhakuolleisuus ei jää masennuslääkkeiden käyttäjillä aivan 2,5-kertaiselle tasolle.

Mikä voisi selittää ristiriidan kliinisissä kokeissa osoitetun itsemurhakuolleisuuden lisääntymisen ja yhteiskunnallisen kehityssuunnan välillä?

Kuten niin usein muutenkin, psykiatrinen hoito otetaan tällaisessa pitkän ajan trendin seurannassa irti asiayhteydestään, joka on tässä tapauksessa suomalainen yhteiskunta.

Richard Wilkinson ja Kate Pickett ovat kehitelleet “näyttöön perustuvaa sosiaalipolitiikkaa” kirjassaan Tasa-arvo ja hyvinvointi: miksi tasa-arvo on hyväksi kaikille? Tutkijat toteavat, että ainoa heidän kohtaamansa sosiaalinen ongelma, jolla on taipumusta olla yleisempi taloudellisesti tasa-arvoisimmissa maissa kuin eriarvoisemmissa, on itsemurha (s. 201). Tähän on kirjoittajien mukaan kaksi syytä: monissa maissa itsemurhien määrä ei yleisty sosiaalisella asteikolla alaspäin mentäessä ja toisaalta itsemurhien määrä näyttäisi olevan usein kääntäen verrannollinen henkirikosten määrään. Tutkijat näkevät jonkin verran perää psykologiakliseessä: on merkitystä syyttääkö ihminen ongelmistaan itseään vai muita.

Nyt on tarkasteltava ensimmäistä näkökulmaa: taloudellisesti eriarvoisissa maissa on taipumus esiintyä vähemmän itsemurhia kuin tasa-arvoisissa maissa. Siinä missä muissa rikkaissa teollisuusmaissa taloudellinen eriarvoisuus oli jo saavuttanut korkean tason 1990-luvun alussa, Suomessa voimakas eriarvoisuuskehitys vasta alkoi. Tuloeroja mittaava ginikerroin nousi Findikaattorin mukaan vuoden 1990 arvosta 20,2 vuoteen 2005 mennessä arvoon 26,7. Tämä kuvaa tuloerojen voimakasta kasvua Suomessa, minkä perusteella itsemurhien väheneminen oli varsin hyvin odotettavissakin.

Toisekseen on tarkasteltava väkivaltarikosten kehitystä Suomessa, jotta saadaan kokonaiskuva väkivallasta, kohdistuu väkivalta sitten itseä tai muita kohtaan. Findikaattorista saatavien tietojen mukaan Suomessa tuli viranomaisten tietoon vuonna 1990 26 274 väkivaltarikosta ja vuonna 2005 vastaava määrä oli 33 372. Väkivaltarikosten määrä siis nousi merkittävästi ja selittää näin itsemurhien määrän laskua.

Mainittujen tekijöiden lisäksi täytyy huomioida seksuaalivähemmistöjen kannalta liberaalimmaksi muuttunut ilmapiiri, minkä voidaan olettaa vähentäneen itsemurhien määrää osaltaan aikavälillä 1990-2005. Lisäksi sosiaalipalvelut kehittyivät voimakkaasti vasta 90-luvulla, ja klubitaloverkoston kaltaiset yhteisöllisyyttä rakentaneet laman jälkeiset ratkaisut ovat osoittautuneet tehokkaiksi ainakin sairaalahoidon tarpeen vähentämisen kannalta. Sosiaalipalveluiden tarjoamien yhteisöjen voidaan olettaa vähentäneen merkittävästi myös itsemurhakuolleisuutta 90-luvulta lähtien, vaikka tätä ei sosiaalipalveluja koskevien tutkimusten puutteellisuudesta johtuen pystytä pitävästi osoittamaan.

Oheisista kuvioista löytyy kaiken tyyppisen vakavan fyysisen väkivallan yhteys tuloerojen kehitykseen. Kuten huomataan, yhteys näyttäisi olevan hyvin voimakas ja kokonaisväkivallan kehitys oli nouseva aikavälillä 1990-2005. Näyttää siltä, että ihmiset alkoivat syyttää ongelmistaan enemmänkin muita kuin itseään, mitä tukee myös nousua tehnyt populismin suosio. Taloudellisen eriarvoisuuden on eri maiden välisissä ja sisäisissä vertailuissa osoitettu vakuuttavasti olevan väkivaltarikosten taustalla. Eriarvoisuuskehityksen voidaankin katsoa selittävän Suomessa sekä itsemurhien määrän laskua että väkivaltarikosten määrän voimakasta kasvua:

Suomessa vallitsee narratiivi siitä, että psykoterapia olisi kustannustehokasta mielenterveysongelmien ennaltaehkäisyä. En halua vähätellä psykoterapian merkitystä silloin kun ongelmia on jo ilmennyt ja ihminen tarvitsee luotettavan sekä ymmärtävän keskustelukumppanin. Kuitenkin psykoterapia on melko kallis toimenpide, ja jos mielenterveysongelmia ja tähän liittyviä väkivallantekoja halutaan mahdollisimman kustannustehokkaasti ennaltaehkäistä, keskitetään huomio tuloerojen tasaamiseen sekä heikoimmassa asemassa olevien perheiden sekä yksilöiden tukemiseen. Kuitenkin jos on valittava lääkehoidon ja psykoterapian väliltä, on psykoterapia ehdottomasti parempi hoitomuoto.

Vastaan myös omalta osaltani Nina Lindbergin blogissaan itselleen esittämään kysymykseen: mistä muodostuu suomalaisen psykiatrian menestystarina? Menestystarina ei synny oikeastaan mistään, eikä sitä ole olemassa ollenkaan. Suomalaisen yhteiskunnan kehityksen erityispiirteet selittävät hyvin itsemurhatilaston kehitystä, eivätkä kliiniset lääketutkimukset tue näkemystä masennuksen hoidon itsemurhia ehkäisevästä vaikutuksesta. Todennäköisesti hoitoon hakeutumisen kynnyksen madaltuminen on ehkäissyt täysin yksi jäämistä masennuksen kanssa, mutta itse hoidon laatu ei liene väkivallan kokonaismäärään positiivisesti vaikuttanut. Lisääntynyt vuorovaikutus kliinikoiden kanssa on lopulta melko kallista syrjäytymisen ehkäisyä.

Psykiatrian vaikutus itsemurhien kehitykseen lienee todellisuudessa olematon, ja onkin merkillistä, miten tämän erikoisalan tarpeisiin on silti kipattu saavikaupalla rahaa. Terapiatakuu on hyvää pyrkimystä muuttaa psykiatrisen hoidon rakennetta fiksummaksi, mutta kaikkiaan terveydenhuolto ei näkemykseni mukaan ylipäätään ole kovin kustannustehokasta mielenterveysongelmien ja itseä tai toisia kohtaan kohdistuvan väkivallan ehkäisyä.

Itsemurhan kaltainen sosiaalinen ongelma on hyvin moniselitteinen ilmiö, mutta uskon tämän blogin tarjoavan aiheeseen astetta vakuuttavamman näkökulman kuin psykiatrisen hoidon kehityksen tarina pystyy tarjoamaan.

2 KOMMENTIT

  1. Väite suomalaisten itsemurhien laskun ja lääkehoidon yleistymisen välillä on lähinnä retorisen heiton tasoinen argumentti, koska jokainen tilastotieteen peruskurssin käynyt ja maalaisjärkeä omaava ihminen hahmottaa, että jäätelönsyönti ei välttämättä aiheuta hukkumiskuolemia, vaikka molemmat lisääntyvät kesällä. Jäätelönsyönnin ja hukkumiskuolemien välinen yhteys on sentään kuitenkin systemaattinen ainakin pohjoisilla leveysasteilla, kun taas itsemurhakuolleisuuden ja lääkehoidon lisääntymisen välinen yhteys vaihtelee huomattavasti alueittain. Kausallisuuden osoittamiseksi pitäisi psykiatrien ymmärtää, että yhteyden pitäisi olla konsistentti, etkä voi vain poimia haluamasi tilastollisia yhteyksiä ja käyttää niitä kannattamiesi menetelmien mainostamiseen ja edustamasi ammattikunnan itsetunnon kohentamiseen.

    Itsemurhat ovat kuitenkin laskeneet sekä maissa, joissa on käytetty itsemurhien ehkäisyohjelmia sekä maissa, joissa sellaisia ei ole käytetty. Lisäksi pohjoismaisittain Irlannissa on ollut korkeimmat SSRI-lääkkeiden myyntitilastot, mutta itsemurhien määrä on pysynyt vakaana. Norjassa ja Ruotsissa itsemurhat alkoivat laskea kymmenen vuotta ennen, kuin SSRI:t tulivat markkinoille. Osa itsemurhien laskusta selittynee sillä, että itsemurhavälineiden saatavuus laski samaan aikaan. Esimerkiksi Australiassa masennuslääkkeiden käytön kasvu oli yhteydessä vanhuksilla itsemurhien laskuun ennen masennuslääkkeiden käytön yleistymistä johtuen barbituraattien saatavuuden vähenemisestä. Toisaalta samaan aikaan masennuslääkkeitä eniten käyttävässä väestönosassa eli 15-44 vuotiaiden keskuudessa itsemurhat nousivat, eivät laskeneet. Esimerkiksi 25-34 vuotiaiden australialaismiesten keskuudessa masennuslääkkeiden käyttö kuusinkertaistui ja itsemurhien määrä nousi 17 %. Kokonaisväestötasolla voidaan kuitenkin havaita itsemurhien laskun ja masennuslääkkeiden käytön lisääntymisen välinen yhteys Australiassa vuosien 1991-200 välillä ja käyttää tätä argumenttina masennuslääkkeiden käyttöön itsemurhien ehkäisyssä vaikka jo plasebokontrolloiduista kokeista tiedetään, että masennuslääkkeet mahdollisesti jopa kaksinkertaistavat itsemurha- ja väkivaltariskin täysin terveillä ihmisillä. On päivänselvää, että itsemurhien laskun taustalla on monia tekijöitä ja psykiatria voi olla ehkä osallisena siinä, että itsemurhaan mahdollistavia lääkkeitä ei määrätä enää samassa määrin eli tavallaan he ovat mm. barbituraattien määräämisen vähentämisellä osallistuneet omalta osaltaan itsemurhien laskuun. Muitakin syitä on ja ne ovat nähdäkseni osin varmasti kulttuurisia ja yhteiskunnallisia makrotason muutoksia siinä, miten häpeää ja epäonnistumista käsitellään etenkin miessukupuolen keskuudessa. Varmaan sillä on jonkinlainen yhteys myös siihen, kuinka tasa-arvoinen yhteiskunta on. Epätasa-arvoisissa kulttuureissa on enemmän ns. kunniakulttuuria, jossa miehet suojelevat kunniaansa ulospäin suuntautuvalla väkivallalla, kun taas tasa-arvoisemmissa maissa turhautumisen suuntaaminen ulospäin on vähemmän sallittua. Tämä ei välttämättä tarkoita, että taloudellisesti tasa-arvoisessa yhteisössä ei voisi olla kunniakulttuuria, mutta korrelaatio on olemassa.

    Zahl, P., De Leo, D., Ekeberg, Ø. et al. The relationship between sales of SSRI, TCA and suicide rates in the Nordic countries. BMC Psychiatry 10, 62 (2010) doi:10.1186/1471-244X-10-62

    https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-244X-10-62

    Bielefeldt, A. Ø., Danborg, P. B., & Gøtzsche, P. C. (2016). Precursors to suicidality and violence on antidepressants: systematic review of trials in adult healthy volunteers. Journal of the Royal Society of Medicine, 109(10), 381–392. doi:10.1177/0141076816666805

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5066537/

    • Kiitos vastauksesta. Tosiaan, kausaalisuuden ja korrelaation välinen ero näyttää olevan joskus vaikea hahmottaa ja syyt itsemurhien vähentymiselle ovat niin moninaiset, että niitä ei pysty blogin mittaiseen tekstiin likimainkaan tyhjentävästi poimimaan. Myös kriittisessä kirjallisuudessa löytyy joskus hyvin kyseenalaisia vertailuja, joissa kehitysmaiden hyviä hoitotuloksia (tai tuloksia hoitamattomuudesta) käytetään esimerkkinä siitä, että psykiatrinen hoito on aina haitallista.

      Jos halutaan tyydyttävästi eliminoida yhteiskunnalliset kehityskulut, niin vuosikymmenten “kehityskäppyrät” kertovat todellisuudessa psykiatrisen hoidon kehityksestä aika vähän.

JÄTÄ VASTAUS