Mitä on “disease awareness” -artikkeleiden taustalla?

ADHD-diagnoosin viralliseen tautiluokitukseen (DSM-IV toimikunnan puheenjohtajana) lisännyt psykiatri Allen Frances on myöhemmin katunut asiaa julkisesti laajoilla luentokierroksilla. Hän teki pahan erehdyksen ja on mielestään osasyyllinen maailmanlaajuisen epidemian syntyyn. Lääketeollisuus tarttui tehokkaasti uuteen markkinamahdollisuuteen kun se sai toivomansa uuden sairauden. Frances kertoo olleensa tästä yllättynyt.

ADHD  = huonosti keskittyvä ja levoton

ADHD on lyhennelmä sanoista attention-deficit hyperactivity disorder. Sillä tarkoitetaan, että henkilö on levoton ja huono keskittymään. ADHD ei viittaa mihinkään tunnettuun seikkaan esimerkiksi kehossa tai muuhun taustalla olevaan selittävään tekijään, vaan nimenomaan ja vain huonoon keskittymiskykyyn ja levottomuuteen. Erilaisia biologisia eroja on ehdotettu ja uutisoitu, mutta tarkempaa katsomista nämä “löydöt” eivät ole kestäneet.

ADHD:n sanotaan olevan kehityksellinen häiriö, koska sillä viitataan lapsiin, jotka käyttäytyvät tarkastelijoiden mielestä kronologista ikäänsä nuorempien lailla. Sille on sinnikkäästi etsitty keskushermostosta syytä, mutta innokkaista uutisista ja erittäin runsaista ehdotuksista huolimatta, mitään ei ole löytynyt.

ADHD-nimityksen voi saada, jos on arvioijan mielestä tarkkaamaton, sekä liian aktiivinen ja impulsiivinen. Toiset ADHD:t ovat lähinnä tarkkaamattomia, toiset enimmäkseen aktiivisia ja impulsiivisia.

Diagnoosi on kiinnostava, koska esimerkiksi masennusluokittelu perustuu henkilön itse haastattelussa kertomaan kuvaukseen kokemuksestaan. ADHD perustuu yleensä muiden  arviointiin henkilön käyttäytymisestä ja sen valtava yleistyminen maailmassa liittyy ennen kaikkea opettajien ja vanhempien huoleen lasten koulumenestyksestä.

Syntymäkuukausi ratkaisee

Morrow tutkijaryhmineen julkaisi 2012 artikkelin miljoonan lapsen todennäköisyydestä saada ADHD:n vuoksi lääkettä riippuen syntymäkuukaudesta.

Loppuvuodesta syntyneillä on paljon suurempi todennäköisyys olla ADHD-lääkityksellä kuin alkuvuodesta syntyneillä. Joulukuussa syntyneellä pojalla on kuusinkertainen riski verrattuna tammikuussa syntyneeseen tyttöön.

Tämä tulos on vahvistettu ympäri maailman tehdyissä tutkimuksissa, 2017 myös Suomessa.

Syy ei liity vuodenaikaan tai horoskooppimerkkiin. Lasten ja nuorten käyttäytymisen kypsyyttä vain verrataan samana vuonna syntyneisiin luokkatovereihin. Nuorempana olo on varmaan myös sosiaalisesti vaikeaa.
Aivotutkijoiden johtava teoria, jonka mukaan ADHD liittyy keskushermoston hitaaseen kypsymiseen ei ole ristiriidassa tämän havainnon kanssa. Kriitikot ovat kuitenkin kysyneet, milloin hitaasta kypsymisestä tuli sairaus.

ADHD lääkkeet ovat piristeitä

ADHD-pulmiin on kehitetty monenlaisia hoitomenetelmiä. Sen lääkitys on kuitenkin yleistynyt muutaman vuosikymmenen aikana valtaisasti. Lääkkeet ovat piristeitä, jotka toimivat amfetamiinin ja kokaiinin tavoin ja ovat useimmiten amfetamiinin kaltaisia farmakologialtaan. ADHD-lapsilla ja -nuorilla ne vähentävät – lyhyellä aikavälillä – vilkkautta ja impulsiivisuutta. Opettajat ja vanhemmat ovat usein tyytyväisiä lääkkeiden käytön aloittamisen aikaansaamiin muutoksiin.

“Take your pills”

Usa:ssa amfetamiinin laaja jakelu lääkkeeksi nuorisolle on aikaansaanut monenlaisia ikäviä ilmiöitä. Huumeiden katukaupan arkistumista, käyttöä laihduttamiseen, riippuvuutta jne. Ne lisäävät itseluottamusta ja vähentävät väsymystä. Jokainen opiskelija kilpailuyhteiskunnassa haluaa omansa. Kuka menisi enää tenttiin ilman Adderalia? Adderal – sukupolveksi kutsutaan nuoria, jotka ovat kasvaneet tämän aineen kanssa. Asiasta kertoo myös Netflixin uusi dokumentti (katsopa traileri!) “Take your pills”.

Pulmia tutkimuksessa

Kuten yleensäkin mieleen vaikuttavien aineiden osalta, tutkimukset keskittyvät niiden lyhytaikaisiin vaikutuksiin. Tämä on valitettavaa. Aineita käytetään usein varsin pitkäkestoisesti, niihin syntyy riippuvuus ja lääkityksen lopettamista harvoin tuetaan. ADHD-tutkimukset ovat ongelmallisia myös siksi, että niissä nojataan yleensä vanhempien ja opettajien arvioihin lapsen käytöksen muuttumisesta. Samat henkilöt ovat usein olleet aloitteellisia lääkinnän suhteen.

Tutkimukset ovat yleensä lääketehtaiden tuottamia niiden omiin myynninedistämis-tarkoituksiin.

Tutkimus pitkäaikaistuloksista, MTA

Vilpitön maallikko voisi ajatella, että “varmasti on tutkittu tarkkaan, mitä nämä aineet lapsille elämässä aiheuttavat”. Pitkäaikaisvaikutuksia selvittäviä tutkimuksia on toistaiseksi kaksi.

2009 julkaistiin tulokset USA:n terveysviranomaisten rahoittamasta suuresta ”Multi-Modal Treatment” – tutkimuksesta. Siinä seurattiin kahdeksan vuoden ajan ADHD-lääkitystä saaneita ja heitä verrattiin vastaaviin lääkitsemättömiin ADHD nuoriin. 14 kuukauden kohdalle saakka tulokset olivat lupaavia lääkkeiden tehon kannalta, mutta alkoivat siitä hiipua. 3 vuoden kohdalla oli selvää, ettei niistä ollut hyötyä. Kuuden – kahdeksan vuoden seurannassa ADHD –lääkkeistä ei osoittautunut olleen hyötyä millään arvioidulla osa-alueella, haittoja kylläkin.

Pitkäaikaistuloksia. Quebec, Kanada.

Vuodesta 1994 alkaen kanadalaiset tutkijat seurasivat tiiviisti 16 000 lasta. Seuranta jatkui aina vuoteen 2008. Vuonna 1997 Quebecin osavaltio alkoi korvata sairausvakuutuksesta ADHD- lääkintää. Tämä lisäsi kirjoitettujen lääkereseptien määrää suuresti. Se antoi tutkijoille mahdollisuuden seurata, mitä ADHD:n lääkinnästä seurasi quebeciläisille verrattuna muun Kanadan ADHD-lapsiin. Tutkijat raportoivat artikkelissaan 2014 lääkinnän johtaneen negatiivisiin seurauksiin: huonovointisuuteen ja masennukseen, huonoihin väleihin vanhempien kanssa sekä koulusuoritusten heikentymiseen. Erityisen haitallisia seuraukset olivat tytöille.

Paras tieteellinen tieto viittaa siihen, että ADHD lääkinnästä on pitkällä aikavälillä selvästi enemmän haittaa kuin hyötyä lapsille.

ADHD ja sen lääkintä, jota nauttii jo sangen monta miljoonaa lasta, on ilmiönä ristiriitainen. Haittavaikutukset yksilöille ja yhteiskunnalle alkavat kasaantua.

Helsingin Sanomat, Päivi Repo 17.9. 2018 ”Valtaosa adhd-nuorista ei saa lääkehoitoa”

Suomessa on haluttu säästää lapsia amfetamiinin haitoilta. Suomalaiset lastenpsykiatrit ovat osoittaneet harkintaa ADHD-buumin edessä ja kyseisiä aineita käytetään toistaiseksi Suomessa vähemmän kuin monissa muissa maissa.

Helsingin Sanomat julkaisi 17.9 toimittaja Päivi Revon artikkelin, joka perustui Lancetissa julkaistuun uuteen katsaukseen. Siinä tarkasteltiin ADHD diagnostiikan ja lääkkeiden käytön valtavaa kasvua maailmassa viime vuosikymmeninä. Havaittuaan suuria eroja ADHD diagnoosien ja ADHD lääkkeiden käyttömäärissä eri maissa, tutkijat arvelivat niiden olevan varmaan jossain päin liikaa käytetyjä ja jossain ehkä liian vähän. Katsauksen tutkijat ovat saaneet rahoitusta kaikilta merkittäviltä ADHD lääkkeiden valmistajilta.

ADHD:n yleisyys on outo kysymys

ADHD:ssa on ilmiönä vahva sosiaalinen komponentti – henkilön käyttäytyminen ei vastaa muiden odotuksia – joten sen yleisyys maailmassa riippuu ennen kaikkea vallitsevista asenteista ja siitä kuinka tuttu ADHD on käsitteenä. Ranskassa ei ADHD:tä juuri ole, mutta koulujärjestelmä ja perhekulttuuri onkin erilaista. (Ranskalaiset suhtautuvat yleensäkin amerikkalaisiin ilmiöihin vastahankaisesti.)

Monien tutkijoiden mielestä tarkkaamattomuus ja yliaktiivisuus ilmiöt voidaan ymmärtää paremmin hankalina oireina kuin itsenäisenä sairautena. Samankaltaiset oireet voivat syntyä monista eri syistä. Esimerkiksi Lancetissa 2011 julkaistu tutkimus osoitti 64 prosentilla koehenkilöistä ADHD oireiden poistuvan heille oikeanlaisella ruokavaliolla.

Repo viittaa artikkelissaan saman Lancetin numeron katsausartikkeliin ADHD lääkinnän tehosta ja toteaa: “Lääkkeet ovat tehokkaita lapsille ja nuorille. Sen totesi samassa The Lancet Psychiatryn numerossa ilmestynyt toinen tutkimus, joka veti yhteen 133 aiemman tutkimuksen tuloksia.”

Kyseisessä katsauksessa oli kerätty yhteen kaikki mahdolliset ADHD tutkimukset. Mukaan oli hyväksytty lääketeollisuuden omia, julkaisemattomia (ja siten ilman vertaisarviointia olevia) tutkimuksia. Tästä – varsin vaihtelevasti toteutetusta tutkimusmassasta – oli laskettu monenlaisia tuloksia. Päätulos oli se, että lyhyellä aikavälillä – pitkäaikaistutkimuksia ei huomioitu – opettajat kokivat aineiden toimineen suotuisasti. Tutkimuksen piti selvittää vaikutukset 12 viikon, 26 viikon ja 52 viikon kohdalla. Tuloksista jätettiin kuitenkin 12 viikkoa pitemmät tutkimukset pois. (Niitä käsittelimme jo aiemmin). Tulokset olisivat olleet erilaisia. Katsauksen tekijät itsekin korostavat, että heidän tuloksensa liittyvät vain lyhytaikaiseen käyttöön.

Ovatko ne tehokkaita lapsilla ja nuorilla?  Kuulostaa vakuuttavammalta kuin katsaus tarkemmin luettuna. Osalla lapsista tarkkailijoiden mielestä tapahtui rauhoittumista lyhytaikaisesti verrattuna lumeen käyttöön. Olisi kuitenkin kovin yllättävää ellei sellaista tällä katsausmenettelyllä löytyisi: Lume toki erottuu selvästi piristeistä eikä siten toimi lumeena. Arvioijat ovat usein samoja henkilöitä, jotka ovat halunneet lapselle lääkintää. Koosteeseen on hyväksytty mukaan lääkkeen valmistajien siihen valitsemia tutkimuksia jne.

Lääkkeen valmistajien markkinointi ja vakuuttavalta kuulostavien julkaisujen sisältö ovat limittyneet viime vuosikymmeninä erottamattomaksi kokonaisuudeksi. Jos haluaa saada lääketehtaiden markkinointiin riippumatonta näkökulmaa on hyvä piipahtaa Madinamerica.com sivuilla. Kuivakasta tiedettä ilman teollisuusrahoitusta löytyy rxisk.org sivustolta erityisesti eri lääkkeiden vaikutuksista. Lääkkeiden todetut haittavaikutukset voi tarkistaa sieltä. Lääketieteellisen tiedon vartijaksi on toki noussut Cochrane tietokanta. Se on tuhansien tutkijoiden yhteenliittymä oikean tiedon selvittämiseksi sekalaisten kaupallisten tutkimusten massasta. Sen katsaukset noudattavaa tiukkaa rakennetta ja kriteereitä. Vain puolet katsauksen tekijöistä voi saada rahoitusta lääketeollisuudelta. (Aivan. Tällä alalla tämä on “tiukkaa”.) Vaikkei Cochrane “kerro totuutta”, niin paras lähtöpaikka se lienee vaikkapa luotettavaa tietoa etsivälle toimittajalle. Mitäpä jos Repo olisi katsonut Cochranesta?

Turvallinen metyylifenidaatti?

Toimittaja Päivi Repo totesi loppulauseena kritiikittömästi: “Suomessakin yleisesti määrätty metyylifenidaatti osoittautui turvalliseksi ja tehokkaaksi lapsille ja nuorille.”

Toisaalta toukokuussa 2018 Cochrane katsausartikkeli osoitti, -tarkistettuaan yli 2 miljoonan henkilön aineiston – että kyseinen, Suomessakin eniten käytetty metyylifenidaatti, voi tuottaa vakavia haittoja käyttäjilleen. Vakavan haitan – esim. kuolema, sydäntapahtuma, psykoosi – sai käyttäjistä useampi kuin yksi  sadasta. Muiden haittojen todennäköisuus oli toki vielä paljon suurempi. He pitivät myös mahdollisena. että haittoja olisi tutkimuksissa jäänyt paljon ilmoittamatta ja siten niiden todennäköisyys voisi olla vielä suurempi. He totesivat päätelmänään:

“Conclusions
Methyphenidiate might be associated with a number of serious adverse events. Methylphenidate produces a large number of other non-serious harmful effects in children and adolescents with ADHD. We suggest that clinicians and parents are alert to the importance of monitoring adverse events in a systematic, meticulous manner. If methylphenidate is to continue to have a place in ADHD treatment in the future, we need to identify subgroups of patients in whom the benefits of methylphenidate outweigh the harms….”

 

1 KOMMENTTI

  1. Adhd:n kohdallakin pätee se, että moni julistaa kärsivänsä neuropsykiatrisesta häiriöstä, vaikka sitä neuro-osuutta ei pystytä tämän(kään) diagnoosin kohdalla osoittamaan.

    Potilaita tai heidän omaisiaan on kuitenkin turha syyttää. Pahinta on mielestäni, että lääkärit uskovat tällaiseen astrologian tasoiseen pseudotieteeseen. Tutkimusten perusteellahan tosiaan syntymäkuukausi ja sukupuoli määrittävät diagnoosin todennäköisyyden. Todennäköisesti osaltaan myös muun muassa tutkittavan sosioekonominen tausta ja lääkärin asenne itse diagnoosia ja diagnosoitavaa henkilöä kohtaan.

JÄTÄ VASTAUS