Mielenterveyskriisin ratkaisu ja terapiatakuu käytännössä. Sitä piti Terapiat etulinjaan -toimintamallin olla. Idea on porrastaa hoito siten, että asiakas ohjautuu oireidensa perusteella suoraan oikeantasoiseen hoitoon. Toimintamalli on saanut osakseen mediassa paljon kritiikkiä, eikä väestön terveys ole odotetulla tavalla parantunut eikä mielenterveyskriisi osoita ratkeamisen merkkejä. Tässä kirjoituksessa pohdin Terapiat etulinjaan -toimintamallia organisaatio- ja johtamisteorioiden valossa.
Mikä Terapiat etulinjaan?
Terapiat etulinjaan -toimintamalli on kokonaisvaltainen käytäntö palvelujärjestelmän organisoimiseksi, jonka mukaisesti suomalaista mielenterveyspalvelujärjestelmää on uudistettu. Hoidon painopiste siirretään perusterveydenhuoltoon ja lyhyet terapiat, joskaan yleensä ei tasoltaan psykoterapiat, siirretään palvelujen etulinjaan. Hoidon kokonaisuudesssaan voi porrastaa esimerkiksi tasoille 0-4, joista vasta viimeinen porras sisältää psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja Kelan kuntoutuspsykoterapian.
Ennen ensimmäistä tapaamista asiakasta ohjataan täyttämään terapianavigaattori, jota käytetään apuna ensijäsennyksessä ja hoidon suunnittelussa. Palveluvalikoima on vakioitu ja hankkeen tarjoama esimerkkivalikoima muistuttaa hieman McDonald’sin ruokalistaa: yksilöllisyys perustuu siihen, että vakioidusta tuotelistasta valitaan sopiva (https://terapiatetulinjaan.fi/aikuiset/porrastettu-hoitomalli-aikuisten-mielenterveyspalveluissa/). Myös mitä erilaisimpia omahoito-ohjelmia on tarjolla. Niitä voidaan tehdä myös ohjatusti. Nuorille toimintamalli on tarjolla hieman muunnettuna suhteessa aikuisten versioon.
Mitä tästä on odotettavissa?
1) Tiedolla johtamisen edellytykset paranevat
Terapiat etulinjaan -toimintamallin ansioista suoritteille pystytään laskemaan määrät ja hinnat. Jos koko Suomen mielenterveyspalvelut tuotetaan tällä vakioidulla logiikalla, niin tiedolla johtamisen sekä palvelutuotannon kilpailuttamisen edellytykset paranevat olennaisesti. Systeemi tarvitsee toimiakseen mielellään 100% kirjaamiskattavuuden, ja tämän takia oletettavasti tulemme tulevaisuudessakin kuulemaan THL:n taholta miten tärkeää on kirjata interventiot aina ja joka kerta yhtenäisellä tavalla. Järjestelmästä pystytään tuottamaan kattavia raportteja ja tiedolla johtamisen näkymiä, jotka mahdollistavat hyvinvointialueiden vertailun. Laadullisen tutkimuksen puute toisaalta tuo mukanaan runsaasti myös perstuntumaan perustuvaa arvailua indikaattoritiedon merkityksestä, kun kokonaiskuva palvelujen arjesta puuttuu. Vaikuttavuudesta saadaan tietoa myös, mutta tuotettavan vaikuttavuustiedon laadussa on tekemistä.
2) Mekaaninen, hierarkkinen organisointi, tiukka erikoistuminen ja koordinaation ongelmat
Ammattilaiset erikoistuvat toimintoihin, kuten johonkin tiettyyn menetelmään. Esimerkiksi jollekin ammattilaiselle saatetaan ensijäsennyksen jälkeen lähettää ainoastaan sellaisia potilaita, joille tehdään IPC- tai IPT-terapiaa ja tämä on se mitä hän tekee. Toisaalta monesta perusterveydenhuollon hoitajasta tulee ensimmäistä kertaa mielenterveysalan menetelmäosaaja. Kun ammattilaiset tällä tavalla tiukasti erikoistuvat, niin tästä seuraa kasvava koordinaation tarve. Tarvitaan paljon lintuperspektiiviin asettumista ja kokonaiskoordinaatiosta huolehtimista ammattilaisten liukuhihnamaisesta suorittamisesta johtuen. Mikään määrä koordinaatiota ei silti välttämättä riitä, kun palvelutuotanto on pistemäistä. Case managerit ynnä muut ulkopuoliset koordinaattorit pystyisi välttämään vastuuttamalla tiimi omien asiakkaidensa hoidosta kokonaisuudessaan alusta loppuun, mikä samalla lisäisi työn mielekkyyttä. Tuotannon mekaanisuus myös suosii korkeaa hierarkiaan.
Tiivistetysti ammattilaisten autonomia helposti kaventuu ja johtamisen kokonaiskustannukset oletettavasti lisääntyvät. Mahdolliset generalistiset tiimit korvautuvat byrokraattisemmalla moniammatillisuudella, mikä vastaa terveydenhuollon organisaatio- ja johtamiskulttuurin perinteitä. Lääkärikeskeisyys tosin on vähentynyt monella alueella arviointiprosessin keventyessä ja siten hoidon saatavuus on parantunut.
3) Seuraukset asiakkaille
Terapiat etulinjaan on tuotanto-organisaatiokeskeinen malli eikä lähde yksilöllisistä tarpeista muuta kuin siinä määrin kuin tarpeita on ennalta määritelty. Tarjolla on rajallinen määrä lokeroita, joista pääsee vakioitujen interventioiden piiriin. Hoidon jatkuvuus kärsii, jos ongelma ei ratkea suunnitellulla hoidolla. Kokonaisvastuu hoidosta ei välttämättä ole kenelläkään ammattilaisten keskittyessä oman tuotantotonttinsa hoitamiseen, mikä näkyy asiakkaille siinä että koordinaattoriksi saattaa joutua itse. Sosiaalinen jatkuvuus puuttuu, kun hoitava ammattilainen voi jatkuvasti vaihtua. Suuri riski on siitä, että asiakas palaa palveluihin ja vähintään yhtä suuri riski voi olla jos ei palaa.
Terapiat etulinjaan -toimintamallin menetelmät ovat yksilökeskeisiä ja ongelmien sosiaalinen luonne jää puutteellisesti huomioiduksi ja siten mahdollisesti ratkaisematta.
4) Terapiatakuu
Terapiatakuu käytännössä tosiaan ainakin tällä hetkellä näyttäisi tarkoittavan suunnilleen samaa kuin Terapiat etulinjaan -toimintamalli. Terapiatakuun lupauksen mukaisesti tiettyihin lieviin tai keskivaikeisiin ongelmiin pystytään tarjoamaan psykososiaalinen interventio nopeasti. Mikä se on tasoltaan, onkin aivan toinen kysymys. Etenkin valtionhallinnossa joidenkin mielestä interventiot ovat laadultaan entistä parempia, koska toimenpiteet vakioidaan ja niitä pystyy toimenpidekoodeilla seuraamaan. Interventioiden toteutumista pystyy siis paremmin todentamaan ja laatua valvomaan.
En kuitenkaan usko, että Terapiat etulinjaan on ollut kaiken kohinan arvoinen. Kansalaiset haluavat parempia mielenterveyspalveluita ja se viesti on syytä ottaa tosissaan. Kansalaisten asiantuntemus ei ole kuitenkaan riittänyt arvioimaan mitä muutos palvelutuotannossa käytännössä tarkoittaa.
Lopuksi
Kaiken kaikkiaan parhaiten Terapiat etulinjaan -toimintamalli näyttäisi palvelevan parhaiten johtamisen rakenteita. Se luo lisää johtamisen tarvetta ja siten johtamistontteja. Lisäksi se edistää tiedolla johtamisen järjestelmiä. Myös psykologinen asiantuntemus palvelujärjestelmässä vahvistuu ja mahdollisuus vastata asiakastarpeisiin yksilöllisesti heikentyy, jos sellainen kulttuuri on vallinnut. Suoritemäärät saadaan kasvuun, väestön terveyttä ei välttämättä. Toki Terapiat etulinjaan -toimintamalli ei tuo mitään kovin uutta, vaan vahvistaa sitä millä tavalla suomalaisia mielenterveyspalveluja on kehitetty samalla järjestelmien ongelmia korostaen. Keskeisiä ongelmia ovat asiakaslähtöisyyden, hoidon jatkuvuuden ja koordinaation puutteet. Ei ole odotettavissa, että nämä ongelmat olisivat ratkeamassa. Mukaan otettava positiivinen asia on lääkäri- ja siten diagnostiikka- ja lääkekeskeisyyden vähentyminen. On sitä siinäkin, vaikka kovin paljon muuta positiivista on hankala yhtäkkiä keksiä. Suomi on maantieteellisesti kohtalaisen suuri maa ja ainakin Länsi-Pohja näyttäisi päätyvän häviäjäpuolelle uuden toimintamallin myötä.
Otettakoon kirjoitus kevyenä asiantuntija-arviona. Organisaation ja johtamisen empiiristä tutkimusta olen tekemässä ja tulokset tarkentavat kokonaiskuvaa aikanaan, mutta väitöskirja on pitkä prosessi.
Toivottavasti seuraava reformi, joka voi tulla seuraavan mielenterveysstrategian yhteydessä, olisi holistisempi ja suosisi Länsi-Pohjan ja Etelä-Karjalan mielenterveyspalvelujärjestelmien kaltaisia systeemejä. Niille ominaista ovat matalat kustannukset, korkea henkilöstön sitoutuminen ja tyytyväisyys, matala organisaatio, asiakkaiden kokonaisvaltainen elämäntilanne hoidon lähtökohtana ja asiakastarpeisiin vastaaminen kerralla. Hoitojonot ovat sekä Länsi-Pohjasta että Etelä-Karjalasta käytännössä puuttuneet hieman alueesta ja yksiköstä riippuen viimeiset 15-30 vuotta. Tämä alleviivaa ylikorostuvan keskushallinnoidun byrokratian heikkouksia, koska Terapiat etulinjaan -toimintamallin tarkoitus oli ennen kaikkea purkaa mielenterveyspalvelujen hoitojonoja.
