Olen katsastanut haastavien psykoosipotilaiden hoitoon sovellettavan skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen näytönastekatsauksen koskien psykoosilääkehoidon tehoa skitsofrenian akuuttioireiden hoidossa. Tässä blogissa esittelen katsauksen, kommentoin sitä ja teen johtopäätöksiä. Professori Hannu Koposen kirjoittama katsaus on luettavissa osoitteessa https://www.kaypahoito.fi/hoi35050?tab=suositus#s17

Oma tulkintani ensipsykoosista

Ensimmäisenä täytyy ottaa huomioon ne syyt, joiden vuoksi skitsofreniadiagnoosin saavat suomalaiset hoitoon tulevat tai ohjataan. Kyse on tyypillisesti levottomista ja kiihtyneistä, huonosti ja epäsäännöllisesti syöneistä ja nukkuneista henkilöistä. Lisäksi tällaisten henkilöiden sisäinen ja ulkoinen todellisuus saattavat olla enemmän tai vähemmän päällekkäisiä, jolloin puheen tai käyttäytymisen merkityksen tulkinta saattaa olla muille vaikeaa. Kyse on usein myös pelokkaista ja hätääntyneistä ihmisistä, jotka ovat saattaneet käyttää myös runsaasti päihteitä. Hoitoon hakeutumisen tai pakolla tuomisen syyt ovat moninaisia, mutta tämän tyyppisiä ne esimerkiksi voivat olla. Syyt vaikeuksiin päätymiseen vaihtelevat suuresti eri ihmisillä, mutta varsinkin lapsuusiän traumaattiset kokemukset on luotettavasti yhdistetty myöhempiin psykoottisiin kokemuksiin (Bailey ym. 2018).

Käypä hoito -työryhmän tulkinta ensipsykoosista

Kun psykoottiseksi epäilty henkilö saapuu hoitoon, lääkäri haastattelee potilaan ja arvioi tämän kliinisen tilan. Akuuttivaiheessa tyypillisiksi oireiksi katsotaan etenkin psykoottiset oireet joita ovat käytössä olevan tautiluokituksen perusteella aistiharhat, harhaluulot ja puheen sekä käyttäytymisen hajanaisuus. Eli toisin sanoen akuuttivaiheessa sairauden oireet koostuvat Käypä hoito -työryhmän ja psykiatrian teorian mukaan ensisijaisesti siitä, että potilaan puhe ja käytös on tulkittavissa irrationaaliseksi.

Tutkimukset, joihin katsauksessa viitataan

Käsittelen seuraavaksi järjestyksessä kaikki kuusi tutkimusta, joihin Käypä hoito -suosituksen näytönastekatsauksessa viitataan.

1. Leucht S, Corves C, Arbter D ym. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009;373:31-41.

Tutkimuksen verrattiin ensimmäisen ja toisen polven neurolepteja toisiinsa. Aineistona 150, pääsääntöisesti lyhytkestoista, lääketutkimusta, joissa oli yhteensä 21 533 potilasta. Vain viidessä tutkimuksessa kiinnostuksen kohteena oli ensipsykoosi, ja 97%:ssa tutkimuksista kiinnostuksen kohteena olivat jo aiemmin lääkityt, pitempään sairastaneet potilaat. Akuuttivaiheelle tyypillisiin “positiiviseen oireisiin” tehokkaimmaksi osoittautui klotsapiini, jolla oli myös merkittävin sedatoiva, eli keskushermostoa lamaava, vaikutus.

2. Tiihonen J, Wahlbeck K, Lönnqvist J ym. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study. BMJ 2006;333:224.

Suomalainen rekisteritutkimus, jossa aineistona 2230 ensipsykoosin vuoksi sairaalahoidossa ollutta potilasta. Keskimääräinen seuranta-aika oli 3,6 vuotta. Seuranta aloitettu vasta sairaalasta kotiuttamisen jälkeen, ja avohoidossa lääkkeensä lopettaneet joutuivat muita useammin takaisin sairaalaan tai kuolivat. Tutkimus ei varsinaisesti vastaa Käypä hoito työryhmän itselleen asettamaan kysymykseen, jonka pitäisi käsitellä psykoosilääkkeiden mahdollista tehokkuutta skitsofrenian akuuttioireiden hoidossa. Oletettavasti kaikille potilaille oli Käypä hoito -työryhmän ohjeistuksen mukaisesti ensin määrätty sairaalahoidossa psykoosilääkitys, minkä jälkeen osa potilaista jätti noudattamatta hoito-ohjeita. Potilaiden lääkityksen lopettamisesta seuranneet ongelmat saattavat selittyä lääkkeiden lopettamisesta seuraavilla vakavilla vieroitusoireilla, mitä tutkijat eivät artikkelissa käsitelleet lainkaan.

3. Lewis SW, Davies L, Jones PB ym. Randomised controlled trials of conventional antipsychotic versus new atypical drugs, and new atypical drugs versus clozapine, in people with schizophrenia responding poorly to, or intolerant of, current drug treatment. Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, ix-xi, 1-165.

Kaksi vuoden kestoista kliinistä koetta, joista ensimmäisessä verrattiin toisiinsa ensimmäisen ja toisen polven psykoosilääkkeitä. Ensimmäisen polven psykoosilääkkeiden käyttäjät olivat tutkimuksessa hieman tyytyväisempiä elämäänsä kuin uudempien psykoosilääkkeiden käyttäjät. Toisessa kokeessa verrattiin klotsapiinia uudempiin toisen polven psykoosilääkkeisiin, ja klotsapiini oli muita lääkkeitä tehokkaampi psykoottisiin oireisiin. Näytönastekatsauksessa ei kerrota, että klotsapiinihoidon keskeyttäjiä oli yli viisinkertainen määrä muiden lääkkeiden käyttäjiin verrattuna, mikä kertonee siitä, että tutkimukseen osallistuneet pitivät klotsapiinia huonosti siedettynä lääkkeenä. Sairauden kesto oli tutkimukseen osallistuneilla keskimäärin yli 10 vuotta, eli kokeet suoritettiin kroonistuneilla ja jo valmiiksi lääkityillä potilailla. Näytönastekatsauksessa tulkitaan tutkimuksen laadun olevan “tasokas” ja sovellettavuuden “hyvä”, mikä vaikuttaa kieltämättä varsin kyseenalaiselta tulkinnalta, kun katsauksen tarkoituksena oli selvittää psykoosilääkkeiden tehokkuutta skitsofrenian oireiden akuuttihoidossa.

4. Leucht S, Leucht C, Huhn M ym. Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors. Am J Psychiatry 2017;174:927-942.

167 kontrolloidusta kokeesta koostettu katsaus, joka on koostettu kroonisilla, keskimäärin yli vuosikymmenen sairastaneilla, akuuttiin kriisiin ajautuneilla potilalla tehdyistä tutkimuksista. Tutkimuksessa havaittiin psykoosilääkkeiden vähentävän “positiivisia oireita” ja sedatoivan potilaita lumelääkkeitä tehokkaammin.

5. Leucht S, Cipriani A, Spineli L ym. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013;382:951-62.

Meta-analyysissa 212, pääsääntöisesti lääketeollisuuden tekemää akuuttivaiheen lumekontrolloitua tutkimusta, keskimääräinen sairauden kesto potilailla 12,4 vuotta. Potilaiden oirekuvaa hallitsivat positiiviset oireet, ja psykoosilääkkeiden havaittiin lievittivän oireita lumelääkettä tehokkaammin.

6. Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J ym. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019;394:939-951.

Katsauksen aineistona 402 tutkimusta, joissa psykoosilääkkeiden tehokkuutta verrattiin lumelääkkeeseen. Sellaiset potilaat, joilla negatiiviset oireet hallitsivat oirekuvaa, suljettiin pois, joten jäljelle jäi tässä oletettavasti valikoitunut joukko kiihtyneitä ja ahdistuneita potilaita. Psykoosilääkkeet lievittivät potilaiden oireita lumelääkettä tehokkaammin.

Käypä hoito -työryhmän tulkinta akuuttivaiheen lääkehoitoa koskevasta tutkimusnäytöstä

Työryhmä tulkitsee tutkimusnäyttöä näin:

“Näytön aste: A

Psykoosilääkkeet ovat tehokkaita skitsofrenian akuuttioireiston hoidossa. Klotsapiinin muita psykoosilääkkeitä parempaa tehoa lukuun ottamatta eri lääkeryhmien välillä ei ole suuria tehoeroja skitsofreniaa sairastavien potilaiden hoidossa.”

Mitä minä tästä päättelen?

Mikäli tulkitaan potilaan kiihtymys ja lääkärin mielestä irrationaaliseksi tulkittavana käyttäytymisenä ja puheena ilmenevä olemus mielisairauden oireiksi, kuten Käypä hoito -työryhmä tulkitsee, niin tulkinta akuuttivaiheen lääkehoidon tehokkuudesta ei ole millään tavalla ristiriidassa tutkimusnäytön kanssa. On selvä asia, että potilaat pystytään neurolepteilla, etenkin klotsapiinilla, hallitusti sedatoimaan eli lamauttamaan näyttöön perustuen ja kyse onkin näyttöön perustuvasta lääketieteestä par excellence. Sedatoinnin onnistumisen ja siten tehon akuuttivaiheen oireisiin voi päätellä jo psykoosilääkkeiden vaikutusmekanismista, joka perustuu ensisijaisesti kahden viestejä aivosolusta toiseen välittävän kemiallisen välittäjäaineen, dopamiinin ja serotoniinin, toiminnan salpaamiseen eli aivojen aktiivisuustason laskemiseen (Richtand ym. 2007). Psykoosilääkkeiden vertaaminen lumelääkkeeseen onkin heikkotasoista tutkimusta, koska jokainen potilas ja lääkäri tietää, onko potilas saanut psykoosilääkettä vai lumelääkettä.

Potilaiden “irrationaalinen” ajattelu pystytään muuttamaan psykoosilääkkeillä tehokkaasti “rationaaliseksi”, mutta psykoosipotilaiden hoidossa psykoosin sietäminen ja pitkäjänteisyys olisi tärkeää. Psykoosilääkkeiden käyttäjät ovat nimittäin taipuvaisia kroonistumaan, syrjäytymään ja pärjäämään elämässä pitkällä aikavälillä huomattavasti huonommin kuin psykoosilääkkeensä lopettaneet, jotka elävät tavallisesti täysin normaalia opiskelun tai työn ja hyvän toimintakyvyn sävyttämää elämää (Jobe & Harrow 2010; Wunderlink 2013). Hinta lääkkeisiin nojautuvasta akuuttihoidosta on siis kova, eikä potilaille biologisesti tuotettuja ongelmia ole mahdollista psykoterapialla ja sosiaalipalveluilla korjata.

Hoitokäytäntöjen eettisyyden tai lääketieteen sairausteorioiden pohtiminen ei ole koskaan kuulunut näyttöön perustuvan lääketieteen, eikä varsinkaan psykiatrian, vahvuuksiin. Skitsofrenian Käypä hoito -suosituksen psykoosien akuuttivaiheen lääkkeellistä hoitoa koskeva näytenastekatsaus palveleekin potilaiden edun sijaan johtavien psykiatrien, Käypä hoito -työryhmän ja lääketeollisuuden etua. Psykoosipotilaiden sedatoiminen heti alkuunsa onkin pitkään ollut kyseenalaistamaton näyttöön perustuva käytäntö psykiatriassa. Tilanteen korjaamiseksi tämän käytännön eettisyys on tarpeen kyseenalaistaa ja kehittää Suomeen lääkkeettömän psykoosihoidon ohjelma.

Loput lähteet:

Bailey, Thomas & Alvarez-Jimenez, Mario & Garcia-Sanchez, Ana & Hulbert, Carol & Barlow, Emma & Bendall, Sarah (2018) Childhood Trauma Is Associated With Severity of Hallucinations and Delusions in Psychotic Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Schizophr Bull. 2018:5, 1111-1122.

Jobe, Thomas & Harrow, Martin (2010) Schizophrenia Course, Long-Term Outcome, Recovery, and Prognosis. Current Directions in Psychological Science 2010:4, 220-225.

Richtand, Neil & Welge, Jeffrey & Kougel, Aaron & Keck, Paul & Strakowski, Stephen & McNamara, Robert (2007) Dopamine and Serotonin Receptor Binding and Antipsychotic
Efficacy. Neuropsychopharmacology 2007:32, 1715–1726.

Wunderlink, Lex (2013) Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation of maintenance treatment strategy. JAMA
Psychiatry 2013:70, 913–20.

7 KOMMENTIT

  1. Mitä tarkoitat seuraavalla virkkeellä: “Psykoosilääkkeiden vertaaminen lumelääkkeeseen onkin heikkotasoista tutkimusta, koska jokainen potilas ja lääkäri tietää, onko potilas saanut psykoosilääkettä vai lumelääkettä.” Eikö näissä lääketutkimuksissa käytetä ns. kaksoissokkomenetelmää, jossa sen enempää potilas kuin lääkärikään ei tiedä, kumpaa potilas saa: vaikuttavaa ainetta sisältävää lääkettä vai lumelääkettä?

    Tosin arvelen tietäväni, mihin toteamuksellasi viittaat. Selvyyden vuoksi haluaisin silti kuulla vastauksesi. Sinänsä tämä kohta ei katsaustasi maalta merelle vie, tarkoitat sitten mitä tahansa. Pätevää työtä. On aina yhtä hyytävää lukea, miten hoitosuosituksissa pystytään “hoidon kohde” eli yksilöllinen, tunteva, kokeva, sanalla sanoen kärsivä ihminen dehumanisoimaan lähes täydellisesti. Luulisin, että aiheesta on myös aika hyytävää kirjoittaa, ainakin ajoittain. Hyvä kuitenkin, että jaksat sen tehdä.

    • Nimenomaan tuota kaksoissokkoutusta tarkoitan. Se toimii paperilla ja idealistisessa maailmassa, mutta ei toimi käytännössä, koska kun sekä potilas että lääkäri tietävät potilaan koko olemuksesta, että saiko tämä psykoosilääkettä vai lumelääkettä, niin sen jälkeen ei ole enää minkäänlaista sokkoutusta jäljellä. Kyseessä on oleellinen asia. Olikohan tämä sitä mitä ehkä oletit? Kyseessä on toki ihan informatiivinen tutkimusasetelma sellaisille lääkkeillä, joilla sokkoutus on mahdollista. Psykoosilääkkeet vain eivät ole niitä lääkkeitä.

      • Erinomainen kirjoitus. Ongelma on siinä, että neuroleptejä määrätään vaivaan kuin vaivaan psykiatrisessa hoidossa.
        Psykiatreilla ei tunnu olevan mitään vastuuta puoskaroinnista vaan potilaita saatetaan lääkitä miten sattuu ja diagnoosit vedetään hatusta.
        Koska neuroleptit ovat usein vaarallisia ne voivat johtaa lyhyessäkin käytössä vaaralliseen neuroleptioireyhtymään, johon helposti kuolee.
        Ystäväni traaginen tapaus (kuolema) osoittaa miten pahasti
        asiat voivat mennä pieleen, kun tällaisia myrkkyjä ihmisille annetaan.
        Itseltäni ei ainakaan heru mitään sympatiaa psykiatreja kohtaan.

    • Kiitos palautteesta myös. Mitä hyytävyyteen tulee, niin kirjoittaminen on periaatteessa aika helppoa. Ehkä raja menee siinä, että en halua tietää, mitä kaikkea tuhoa lääkkeet ovat aivoissani tehneet, joten siksi en kuvauta päätäni. En myöskään halua päätäni väittelyn kohteeksi.

      • Joo, tarkoitit juuri sitä, mitä oletinkin. Ja periaatteessa ajattelen tuosta kaksoissokkoutuksesta tässä yhteydessä pitkälti samoin kuin sinä. – Se periaate, ettet halua päätäsi väittelyn kohteeksi, on hyvä. Rohkaisen pitämään sinua siitä kiinni myös jatkossa. Ainakin tällä sivustolla olet siinä onnistunut;)

        • Joissakin kommenteissa minua toki ollaan oltu lähettelemässä mielisairaalaan ja vaikka mitä, mutta asiattomuudet moderoin pois. Kriittiset kommentit olisivat myös tervetulleita, mutta niissä arviot kohdistuvat tavallisesti juuri omaan päähäni kirjoitusteni sijaan, ja siksi kommenttien taso ei yleensä riitä julkaistavaksi asti. Asialliselle kritiikille olisi siis kysyntää.

  2. Mielestäni koko biologinen psykiatria voidaan lakkauttaa kokonaan.
    Nykyinen hoito perustuu ainoastaan haitallisiin lääkkeisiin ja äänestämällä keksittyihin
    diagnooseihin.
    Lääkkeetön tai avoimen dialogia hoitomalli voisi olla paljon järkevämpi ratkaisu kuin nykyinen puoskarointi lääkkeillä.

JÄTÄ VASTAUS