Whitaker, Robert & Cosgrove, Lisa (2015) Psychiatry Under the Influence: Institutional Corruption, Social Injury, and Prescriptions for Reform. New York: Palgrave Macmillan. 241 sivua.
Lääketeollisuuden epäeettinen toiminta on saanut viime vuosikymmeninä runsaasti huomiota osakseen, mutta yllättävänkin vähälle huomiolle on jäänyt psykiatrian alan tutkimuksesta vastaava akateeminen psykiatria. Tähän tarpeeseen ovat vastanneet Robert Whitaker sekä Lisa Cosgrove ansiokkaalla kirjallaan Psychiatry Under the Influence: Institutional Corruption, Social Injury, and Prescriptions for Reform. Kirja valaisee akateemisen psykiatrian rakenteelliseen korruptioon johtaneita sosiaalisia tekijöitä, erittelee korruptiosta seurannutta sosiaalista haittaa, sekä tarjoaa reformin suuntaviivoja. Whitakerin ja Cosgroven näkökulma on holistinen ja yhteiskunnallisia rakenteita painottava, eikä kirja siten kerro korruptioon tavallisesti yhdistettävistä ”pahoista ihmisistä, jotka tekevät pahoja asioita”. Kirja on syntynyt osana Harvardin yliopiston etiikan laboratorion rakenteellisen korruption tutkimusta.
Robert Whitaker on pitkän linjan tutkiva journalisti, joka on tutkinut Yhdysvaltojen mielenterveyshuoltoa jo lähes 20 vuoden ajan. Lisa Cosgrove puolestaan on kliininen psykologi ja psykologian professori Massachusettsin yliopistossa Bostonissa. Kirja on onnistuttu kirjoitettamaan helposti ymmärrettävällä kielellä ja väitteet on perusteltu huolellisesti ja selkeästi. Taulukot ja kuviot tukevat kirjan sanomaa hyvin. Muusta lääketieteestä poiketen psykiatrisille diagnooseille ei ole biologisia korrelaatteja, mikä tekee psykiatriasta poikkeuksellisen alttiin vaikutteille ja rakenteelliselle korruptiolle. Tästä näkökulmasta kirja on tärkeä lisä psykiatriaa koskevaan kirjallisuuteen.
Kirjan alussa esitellään psykiatrian mullistukseen johtaneita taustoja noin 40 vuoden takaa. 1970-luvulla psykiatria tieteenalana kohtasi useita kriisejä. ”Antipsykiatrit”, kuten sosiologi Erving Goffman ja psykiatri R. D. Laing nostivat esiin potilaiden surkean kohtelun ja psykiatrisen hoidon kroonistavan vaikutuksen, ja ”psykiatrisesta hoidosta selviytyneet” vaativat muutoksia. Homoseksuaalisuuden puhtaasti poliittinen poisto tautiluokituksesta osoitti psykiatrisen diagnostiikan haavoittuvuuden ja psykologi David Rosenhan tutkimusryhmineen osoitti, että psykiatrisissa sairaaloissa ei eroteta terveitä ja sairaita toisistaan. Samoihin aikoihin psykiatrit olivat menettäneet oikeusteitse yksinoikeuden psykoanalyysiin, eivätkä nousua tehneet yksityiset vakuutuslaitoksetkaan olleet tyytyväisiä psykiatrisen diagnostiikan luotettavuuteen. Ala oli ajautunut vaikeaan kriisiin, jota varten Amerikan psykiatriyhdistys, APA, perusti työryhmän, jonka oli määrä yrittää pelastaa psykiatria uudella lääketieteellisellä tautiluokituksella. Vuonna 1980 lanseerattu DSM-III -tautiluokitus oli työryhmän konsensukseen perustunut kokoelma sairauksia, sisältäen 265 psykiatrista sairausdiagnoosia pyyhkien psykoanalyyttisen koulukunnan ”psykiatrisine reaktioineen” pois kartalta. Tämä mainitaan kirjassa psykiatrian siirtymisenä ”sairausmalliin”.
Kirjoittajat mainitsevat DSM-III:n merkittävänä käännekohtana psykiatrian rakenteellisen korruption kannalta. Kaikkien 265 tautiluokitukseen saatetun diagnoosin etiologia oli tuntematon, eivätkä oireiden perusteella rakennettujen erillisten sairauksien olemassaolo perustunut empiiriseen näyttöön. Diagnostiikka ei siis ollut validi, eikä se ollut kenttäkokeiden perusteella myöskään toistoja kestävä eli reliaabeli, sillä kaksi samaa potilasta arvioinutta psykiatria päätyivät hälyttävän usein eri lopputulokseen diagnoosin suhteen. Yhtä kaikki, DSM-III oli valtava menestys, ja se onnistui tehtävässään pelastaa psykiatria tieteenä.
Uuden tautiluokituksen myötä lääketeollisuus kiinnostui psykiatriasta aivan uudella tavalla ja APA otti uusista yhteistyömahdollisuuksista kaiken irti. Tieteelliset symposiumit alettiin järjestää yhteistyössä lääketeollisuuden kanssa, ja samalla psykiatrian vaikutusvalta alkoi laajentua lääketeollisuuden kanssa kehitettyjen ”masennustietoisuuskampanjoiden” avulla. Ennen ymmärrettävänä reaktiona elämään pidetty surullisuus muuttui vuonna 1987 alkaneen SSRI-lääkkeiden aikakauden myötä alitunnistetuksi ja alihoidetuksi sairaudeksi, joka johtui ”kemiallisesta epätasapainosta” etenkin serotoniinin suhteen. Teoria oli täysin tuulesta temmattu, mikä myönnettiinkin julkisesti vuonna 2010. Tässä välissä johtavat psykiatrit kuitenkin markkinoivat lääketeollisuuden sponsoroimina masennuksen kansantaudiksi väittäen, että SSRI-lääkkeet ovat kemiallisen epätasapainon korjaavia täsmälääkkeitä masennukseen. Masennus oli siis muuttunut ymmärrettävästä reaktiosta aivosairaudeksi ja samalla masennusdiagnoosin saaneiden määrä alkoi kasvaa hurjaa vauhtia.
Samoihin aikoihin lääketeollisuus alkoi palkata akateemisia psykiatreja ”mielipidejohtajiksi”. Heidän tehtäväkseen tuli vaikuttaa lääketutkimuksiin ja puhua lääkkeiden hyödyistä julkisesti lääkäreille sekä muulle yleisölle. Tutkimusartikkelien haamukirjoittamisesta tuli normi: lääkeyhtiöt louhivat dataa ja järjestelivät lääkkeitään suosivia tuloksia, ja haamukirjoittamiseen erikoistuneet firmat kirjoittivat tutkimusartikkelit merkiten kirjoittajaksi akateemisen psykiatrin nimen avokätistä korvausta vastaan.
90-luvun osalta kirjoittajat käsittelevät etenkin ”epätyypillisten” psyykenlääkkeiden esiinmarssia. Näistä ensimmäinen oli paniikkihäiriön hoitoon markkinoitu Xanax, jonka väitettiin olevan riippuvuutta aiheuttamaton bentsodiatsepiini lyhyen puoliintumisaikansa vuoksi. Johtavat psykiatrit raportoivat muutaman viikon käytön eduista ja jättivät raportoimatta lumelääkkeen olleen parempi jo 8 viikon kohdalla. Uudet SSRI-lääkkeet puolestaan osoittautuivat yksi toisensa jälkeen lumelääkettä huonommiksi USA:n lääke- ja elintarvikevirastolle (FDA) toimitetuissa tutkimuksissa, mutta yleisölle tuloksia raportoitiin taas harhaan johtavasti. Selkeä enemmistö ”epäsuotuisia” tuloksia tuottaneista kliinisistä lääketutkimuksista jätettiin julkaisematta, jolloin myös meta-analyyseihin päätyivät vain ”lääkemyönteiset” tutkimukset.
SSRI-lääkkeiden osoittautumista plaseboa heikommiksi masennuksen hoidossa kutsuttiin ”likaiseksi pieneksi salaisuudeksi”. Myös uudet ”epätyypilliset” antipsykootit Risperdal, Zyprexa ja Seroquel, osoittautuivat FDA:lle toimitetuissa tutkimuksissa vanhaa psykoosilääkettä, haloperidolia huonommiksi, mutta jälleen kerran johtavat psykiatrit markkinoivat uudet psykoosilääkkeet vallankumouksellisina.
Vuonna 1994 julkaistu DSM-IV -tautiluokitus laajensi psykiatrian vaikutusvaltaa lisäten vanhoihin diagnooseihin alakategorioita ja vuonna 2013 käyttöön otettu DSM-V laajensi diagnostiikkaa koskemaan ennen näkemättömässä mittakaavassa lapsia ja nuoria. Lääkeyhtiöt maksoivat työryhmän jäsenille varsin mukavia korvauksia, jotta nämä toivat luokitukseen uusia diagnooseja. Uusien diagnoosien perusteella monien vanhaksi menevien lääkepatenttien kestoa pystyttiin jatkamaan. Akateemisten psykiatrien ja lääketeollisuuden intressit siis kohtasivat jälleen. DSM-V -tautiluokitukseen kuuluu jo noin 600 diagnoosia, joten kasvu on ollut huimaa.
Kirjassa esitellään myös sitä, miten akateeminen psykiatria on suojellut saavutettuja etuja. Psyykenlääkkeiden tehokkuus ja turvallisuus olivat herättäneet huolta etenkin pitkän aikavälin vaikutustensa osalta, ja monet psykiatrit katsoivat, että hyödyt ovat kokonaan osoittamatta. Joukko johtavia psykiatreja aloittikin vuonna 1992 tutkimuksen, jonka oli tarkoitus vahvistaa ADHD:n hoidossa käytettävien stimulanttien tehokkuus (MTA-tutkimus). Julkisuuteen raportoitu osuus oli se, että 14 kuukauden hoidossa stimulantit olivat tehokkaita, mutta kertomatta jätettiin, että kolmen vuoden ja pidemmän ajan kuluessa stimulanteilla hoidetut lapset voivat huonommin kuin lumelääkityt.
SSRI-lääkkeiden tehokkuutta puolestaan yritettiin vahvistaa laajalla STAR*D -tutkimuksella, jonka yhteydessä vuodessa masennuslääkkeiden avulla toipuneiden osuudeksi raportoitiin 67%, mutta tarkemmissa selvityksissä todelliseksi toipuneiden osuudeksi paljastui 3%. Tutkimusryhmän edustaja myönsi vilpin ja totuus laajasti siteraatusta tutkimuksesta herättikin huomattavaa huomiota. Huolta herätti myös SSRI-lääkkeiden aiheuttama merkittävästi lisääntynyt maniariski sekä itsemurhayritysten moninkertaistuminen lapsilla, mikä raportoitiin myös harhaan johtavasti. Tästä huolimatta masennuslääkkeiden myynti jatkoi nousuaan. STAR*D -tutkimus käydään kirjassa kiitettävän huolellisesti läpi. STAR*D oli julkisin varoin rahoitettu tutkimus, kuten monet muutkin kyseenalaisesti toteutetut psykiatrian tutkimukset.
Kirjan loppupuolella käsitellään kliinisiä hoitosuosituksia, joita laativista psykiatreista suurella enemmistöllä on Yhdysvalloissa sidonnaisuuksia lääketeollisuuteen. Vaikka työryhmillä olisi mahdollisuus puuttua vilpilliseen tutkimukseen ja arvioida näyttöä kriittisesti, tätä ei kuitenkaan näytä tapahtuvan. Psykologian alan tutkimukset osoittavat, että sidonnaisuuksilla on suuri vaikutus näytön arviointiin, mutta lääkärit arvioivat systemaattisesti olevansa henkilökohtaisesti immuuneja sidonnaisuuksille. Kirjoittajien mukaan rakenteellinen korruptio näyttää olevan pitkälti tiedostamatonta, ja tämäkin seikka tukee kirjan näkökulmaa nimenomaan rakenteellisesta, eikä yksilötason ongelmasta.
Akateemisen psykiatrian rakenteellisen korruption mittavista sosiaalisista haitoista mainitaan muun muassa potilaiden ja lääkäreiden harhaan johtaminen akateemisten psykiatrien toimesta. Informoituja päätöksiä ei voi tehdä, koska informaatioon ei voi luottaa. Lisäksi tuodaan esiin esimerkiksi lapsuuden ja nuoruuden normaalien mielialavaihtelujen patologisointi, sekä psykiatrisen diagnostiikan negatiivinen vaikutus ihmiskuvaan. Ennen negatiiviset tunteet ja mielentilat olivat olennainen osa ihmisyyttä, mutta psykiatrisen tautiluokituksen myötä ne ovat muuttuneet patologisiksi ja epänormaaleiksi. Lisäksi psykiatrian aivosairausnäkökulma kadottaa näkyvistä sosiaalisen kontekstin, ja kirjoittajien mukaan psykologisen pulman syitä tulisikin etsiä ensisijaisesti sosiaalisista olosuhteista.
Whitakerilla ja Cosgrovella on myös ratkaisuehdotuksia rakenteelliseen korruptioon, vaikka he eivät ole optimistisia sen suhteen, että akateeminen psykiatria itse ratkaisisi tilannetta. Kirjoittajat kehottavat pitämään ongelman rakenteellisella tasolla syyttämättä yksilöitä. Lisäksi he nostavat esiin muun muassa tärkeyden lisätä tietoisuutta korruptiosta, sekä teollisuussidonnaisuuksien kieltämisen erityisissä tehtävissä, kuten hoitosuositusten laatimisessa. Kirjoittajien mukaan sidonnaisuuksien ilmoittaminen ei ole ratkaisu, eikä se muuta sidonnaisuuksien psykologista vaikutusta yksilöön mihinkään suuntaan. Lisäksi Whitaker ja Cosgrove peräänkuuluttavat paradigman muutosta monitieteelliseksi ja psykiatrian vuonna 1980 alkaneen valta-aseman purkamista.
Psychiatry Under the Influence on kattava tietopaketti akateemisen psykiatrian rakenteellisesta korruptiosta. Konteksti on amerikkalainen, mutta länsimaisen psykiatrian globalisaation myötä lukija havaitsee helposti samat ilmiöt Suomesta. Kirjassa jäivät kokonaan analysoimatta muu yhteiskunnallinen muutos diagnostiikan muutoksen ohella sekä kemiallisen epätasapainon jälkeinen geeniparadigma. Etenkin edellistä olisin hieman kaivannut mukaan argumentaatiota tukemaan, mutta mitään erityistä kritiikin aihetta ei kuitenkaan ole.
Itselleni tutkimusten systemaattinen vääristely oli sinänsä tuttu aihe, mutta rakenteellisen korruption mittakaava jaksaa hämmästyttää joka kerta. Kirja tarjoaa aiheeseen tärkeän ja vähälle huomiolle jääneen näkökulman. Psychiatry Under the Influence on ostettavissa ainakin Amazon-verkkokaupasta (https://www.amazon.com/Psychiatry-Under-Influence-Institutional-Prescriptions/dp/113750692X).
Hieno teksti.
Tämä on pointti, jonka jokaisen sellaisen tulisi ymmärtää, jonka mielestä lääketieteen alalla ei ole korruptiota: ”Muusta lääketieteestä poiketen psykiatrisille diagnooseille ei ole biologisia korrelaatteja, mikä tekee psykiatriasta poikkeuksellisen alttiin vaikutteille ja rakenteelliselle korruptiolle. Tästä näkökulmasta kirja on tärkeä lisä psykiatriaa koskevaan kirjallisuuteen.”
Tässä onkin todettu, että meidän ei kannata syyttää tilanteesta yksilöitä, vaan ongelma on syvällä laajemmissa rakenteissa.
Lukukokemus on melkoisen hiuksia nostattava, koska on vaikea käsittää, miten näin laaja puhallus voi olla mahdollista ja miten moni uskoo sen olevan aitoa ja riippumatonta lääketiedettä.
Todella osuva kirjoitus. Kiitos siitä Tapio. Uskon kuitenkin että että rakenteellinen korruptio on hyvinkin psykiatrian tiedossa he vain sulkevat silmänsä siltä.
Erinomainen kirjoitus, kiitos Tapiolle. Puistattavaa, miten laajalle rakenteellinen korruptio on lonkeronsa levittänyt. Tässä kohtaa mieleen tulee esim. ns. erityislasten (ADHD, Asperger jne) massalääkitseminen. Koulumaailmaan on kohdistunut päätöksenteossa paljon leikkauksia ja arvelluttavia päätöksiä: erityistä tukea tarvitsevat lapset on määrä (säästösyistä) sijoittaa ns. normaali luokille. Erityisopetuksen resursseja ei olla kuitenkaan lisätty. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, etteivät he saa sitä yksilöllistä tukea mitä he tarvitsisivat.
”Kirjassa jäivät kokonaan analysoimatta muu yhteiskunnallinen muutos diagnostiikan muutoksen ohella sekä kemiallisen epätasapainon jälkeinen geeniparadigma.” Onko tästä mainitsemastasi kemiallisen epätasapainon jälkeisestä geeniparadigmasta enemmän tietoa? Todella tärkeä tieto, kun miettii millä volyymilla lapsia lääkitään.