Psykoosi 2019 -seminaarin toisen päivän aihe oli “Perhe ja yhteiskunta” (lue ensimmäisestä päivästä täältä). Päivän aloitti Grainne Fadden (Consultant Clinical Psychologist, Psychology Associate) Birminghamin yliopistosta aiheella: Thirty Years of Psychoeducational Family Therapy, ideas for practice. Fadden on juuri eläköitynyt kansallisesti integroidun hoidon edistämishankkeen, Meride-projektin johdosta.
Otsikon mukaisesti Fadden on tehnyt pitkän uran perhekeskeisen terapian parissa ja sanoo, että perheillä, sanan laajimmassa merkityksessä, on suuri merkitys ja auttaminen on jatkuvasti elävää, potilaan, perheen ja ammattilaisten vuorovaikutuksessa syntyvää yhteistyötä. Englannissa on jopa laki, jonka mukaan perheen tarpeet tulee selvittää. Jo pienelläkin asialla, kuten kysymällä ”mitä sinulle kuuluu?” voi auttaa.
Perhekeskeiset lähestymistavat ovat tuottaneet hyviä tuloksia, esim. relapsien ja osastohoitojaksojen määrä sekä kustannukset ovat laskeneet. Lähestymistavan periaatteita ovat, mm. että perheeseen suhtaudutaan positiivisesti, perheen osaaminen ja taidot huomioidaan, perheen toimet nähdään yrityksenä selviytyä tilanteesta (ei esimerkiksi kritisoida ylihuolehtimisesta tai puolesta tekemisestä), tehdään ero perheen toimien ja toimien tarkoituksen välillä ja hyväksytään se, että joka perheellä on oma kulttuurinsa.
Fadden on tehnyt paljon kotikäyntejä ja huomioinut mm. sen, että kotona ihmiset eivät ole koko aika psykoottisia. He voivat toimia hyvin arjessa, laittaa ruokaa ja siivota, ja psykoottisuus nousee vain välillä esiin. Tätä taas ei näe osastoilla, koska siellä ei ole juuri muuta tekemistä. Hän myös korostaa sitä, että tunteiden ilmaisu on hyvin kulttuurisidonnaista. Suomessa, ja ilmeisesti Englannissakin keskustelu on hyvin hillittyä, kun taas Etelä-Eurooppalaisten keskustelu tuntuu meistä kiivaalta väittelyltä.
Fadden puhuu upeista hetkistä, joita tulee, kun jokin tilanne ratkeaa, näkee, että potilaan ja perheen olo helpottuu. Ne voivat olla tosi yksinkertaisia sanoja ja asioita, jotka tilanteen muuttavat. Tällaisia hetkiä soisi jokaisen auttamistyöhön.
Hoidon vakavat sivuvaikutukset
Perheterapian professori, emeritus, LKT, perheterapeutti ja psykoanalyytikko Jukka Aaltonen luennoi kiinnostavalla otsikolla: Psykoosin hoitokulttuurit: hoidon alueelliset erot ja hoidon vakavat sivuvaikutukset. Hän on tutkinut psykoterapian koulutusohjelmia, eikä missään puhuta koulutuksen tai hoidon haitallisista sivuvaikutuksista. Mainitseepa myös sen, että häntä edeltäneessäkään puheenvuorossa ei niitä mainittu, mikä ei tarkoita, että niitä välttämättä olisikaan, mutta sellainen kysymys on kuitenkin hyvä esittää. Yleisesti hoidon sivuvaikutuksia on tutkittu todella vähän.
Aaltonen aloittaa tuomalla esiin WHO:n hyvän hoidon kriteerit: 1) Hoitotoimenpiteillä on oltava spesifi aihe suhteessa diagnoosiin, 2) niitä on sovellettava tietty määrä, eli tason on oltava suhteessa potilaan tilaan, 3) niillä on oltava määrätty kesto ja 4) jokaista hoitotoimenpidettä on määräajoin arvioitava suhteessa oletettuihin tuloksiin samoin kuin mahdollisia haittavaikutuksia ja potilaan on aina oltava tämän arviointitapahtuman aktiivinen osallistuja.
Kohta 4 oli keskeinen osa Aaltosen esityksen viestiä. Miten me arvioimme annettua hoitoa, vai arvioimmeko mitenkään? Teemmekö eroa sairauden aiheuttaman vahingon ja sen vahingon välillä, jonka hoidon soveltaminen voi aiheuttaa? Kysymmekö itseltämme, mitkä ovat annetun hoidon sivuvaikutukset?
Aaltonen esitti aihetta taustoittavia kiinnostavia tilastotietoja: potilaiden kuolleisuudessa eri sairaalanhoitopiirien välillä on nelinkertaiset erot, psykoosipotilaiden itsemurhakuolleisuudessa verrattuna kunkin alueen keskiväestön itsemurhakuolleisuuteen on 20-kertaiset erot eri sairaanhoitopiirien välillä. Eristyksen ja sitomisen käyttö pääosin laskevaa, mutta kuitenkin erot eniten ja vähiten käyttävien välillä 18-kertaisia, ero tahdonvastaisen injektion suhteen on 8-kertainen. Kuvastavatko nämä erilaisia potilaita vai erilaista tapaa kohdata potilas? Kiinnostava kommentti oli myös se, että skitsofreniapotilaiden itsemurhakuolleisuus on 20-kertainen verrattuna keskiväestöön koko Suomessa. Missään luku ei ole vähäisempi. Tätä saatetaan pitää itsestään selvänä, mutta ehkei pitäisi? Diagnoosin saaneet ovat kuitenkin hoidon piirissä ja hoidon pitäisi auttaa.
Psykoterapiahoidon sivuvaikutuksista kertoo jo jotain se, että 20 % keskeyttää sen tyytymättömänä (29 % nuorista). Kun puhutaan hoitopassiivisuudesta psykoosipotilaiden kohdalla, niin oletettavasti osa siitäkin on myös hoidon keskeyttämistä. Psykoterapeutin tarkastellessa hoitoaan, tulisi tehdä eroja potilaan negatiivisten tai ei-toivottujen reaktioiden välillä, jotka voivat liittyä tai olla liittymättä hyvään hoitoon tai aiheutua hoitovirheestä. Sairaus voi pahentua myös hoidon aikana, vaikka hoitovirhettä ei olisikaan tehty, esimerkiksi muuttuvan elämäntilanteen vuoksi.
Aaltonen jäsentää sivuvaikutuksia seuraavien kategorioiden avulla: 1) hajaantuva hoito, 2) Hoitosysteemistä on muodostunut potilaan koko elämä ja ihmissuhdeverkosto, 3) Hyvin harvafrekventtinen hoito riittää pitämään psykoottiset oireet poissa 4) Potilaat, joitten elämänhallinta kasvanut hoidon aikana siinä määrin, että eivät tarvitse erikoissairaanhoitoa eivätkä mahdollisesti muutakaan mielenterveysalan hoitoa 5) Potilas kuronut kehitysviiveen kiinni, 6) Parantuneet, 7) Potilaat, jotka yli-ihannoivat psykiatrisen työryhmän asiantuntijuutta, 8) ”Perityt potilaat”, 9) Julkisesti esim. lehdistössä lopettamispäätöksestä tai – suunnitelmasta protestoivat tai sillä uhkaavat, 10) Ylilääkityksen tarkistus, 11) Psykoottisiin oireisiin hyvin sopeutuneet potilaat, 12) ”Kroonisesti akuutit” psykoosipotilaat, jotka kuitenkin säilyttäneet elämänotteensa, 13) Eläkettä odottavat, 14) Vaikeutunut lastensuojelua edellyttävä tai vaikeutunut sosiaalinen elämäntilanne.
Jos muutamaa kohtaa täsmennän, niin esimerkiksi kohdassa 3 Aaltonen sanoo, että osalle potentiaalisesti vaikeitakin psykoosipotilaita riittää se, että mielikuva työntekijästä säilyy heidän mielessään myönteisenä. Tällöin hyvin harvafrekventtinen, ehkä vain kerran vuodessakin tapahtuva lyhyt myönteinen kontakti, käynti tai puhelu riittää. Kohdan 4 tilanteissa hoito voidaan lopettaa, toteamalla, että uudessa sairastumisessa hoito aloitetaan uudestaan uutena potilaana. Parantuneisiin (kohta 6) liittyy taas sellainen ilmiö, että psykiatrian ammattilaisten on usein vaikea nähdä potilaan parantumista, eikä onnistuneista hoidoista ole helppo luopuakaan, koska hoitosuhde on hyvä ja potilas kiitollinen.
Ylilääkityksen tarkistaminen (10) on tärkeää, koska lääkitys saattaa korostaa passiivisuutta ja sen vähentäminen parantaa toimintakykyä. Kategoriaa 11, eli oireisiin hyvin sopeutuneita potilaita, Aaltonen pitää terveyskeskukseen siirrettävien potilaiden ydinryhmänä. Tässä kohdassa esiin nousee kysymys, onko parempi, että potilas on lääkitty apaattiseksi, vai että hänellä on oireita, joihin hän on sopeutunut ja joiden kanssa hän tulee hyvin toimeen?
Kaiken kaikkiaan haitallisten seurauksien huomaaminen on hyvän terapeutin ja hyvän hoitomenetelmän tunnuspiirre ja sitä pitäisi korostaa enemmän koulutuksessa.
Avoimet dialogit meillä ja muualla
“The result is absolutely shocking.” sanotaan Espanjasta tulleessa kirjeessä, jota psykoterapian professori, emeritus Jaakko Seikkula näyttää luentonsa alkuun. Vastaavaa palautetta tyyliin “mitä pirua, tämä toimii?” hän saa paljon heiltä, joita kannustaa avoimen dialogin kokeiluun.
Eikä se hämmästytä Seikkulaa: Saamme käyttöömme elämän peruspremissejä dialogissa, jotka jäävät piiloon metodeja käytettäessä. Tätä ajattelua kuvaa M. Bakhtinin (1984) lainaus:
“… authentic human life is the open- ended dialogue. Life by its very nature is dialogic. To live means to participate in dialogue: to ask questions, to heed, to respond, to agree, and so forth. In this dialogue a person participates wholly and throughout his whole life: with his eyes, lips, hands, soul, spirit, with his whole body and deeds.”
Seikkula pitää psykiatrian grandioottisina virheinä reduktionistista ihmiskäsitystä, keskittymistä oireisiin ja sitä, että oireiden poistoa pidetään hoidon pääasiana. Avoimen dialogin taustalla taas on dialoginen ihmiskuva, jossa ajatellaan ihmisen elämä enemmän musiikkina kuin psykologiana. Koko ajan vastaamme toisillemme liikkein, aistimuksin ja tuntein, saamme siinä hyväksynnän ja rakennamme itseämme ikään kuin kaikilla teoillamme, kaikissa suhteissamme.
Psykoottista käyttäytymistä ei pidetä sairauden oireena, vaan ruumiillisen mielen strategiana selvitä hengissä oudoista kokemuksista. Ja se voi tapahtua kaikille. Pitkäaikainen psykoottinen käyttäytyminen taas on todennäköisimmin seurausta hoidon epäonnistumisesta, mikä monilta osin johtuu mainitusta reduktionistisesta ihmiskäsityksestä. Dialogisuus on toisen kunnioittamista ehdoitta ja avoimessa dialogissa kohdataan toinen kokonaisvaltaisesti. Oireiden nopea poisto ei ole päätavoite, vaan yhteisen ymmärryksen etsiminen yhdessä lähisuhdeverkoston kanssa. Vaikea kriisi voi ensimmäistä kertaa nostaa keskusteluun asioita, joista ei ole ennen puhuttu, ja jolle ehkä vielä on vaikea löytää sanoja.
Näitä sanoja lähdetään yhdessä etsimään, luodaan uutta yhteistä kieltä vielä puhumattomille kokemuksille. Olennaista on epävarmuuden sietäminen. Ymmärretään se, että ihmiset ovat jännittyneitä ja luodaan riittävän turvallinen ja luottamuksellinen yhteistyösuhde, jotta yhteinen jakaminen mahdollistuu: epäluottamuksenkin hyväksyminen rakentaa luottamusta. Vahvistetaan potilaan ja hänen läheistensä psykologisia voimavaroja. Vältetään liian varhaisia päätöksiä ja hoitosuunnitelmia. Tilanne määritellään avoimeksi nopeiden päätösten sijaan.
Seikkula korostaa, että hoitokokouksen tulisi aina edetä potilaan ehdoilla: “älä koskaan aloita kokousta omalla agendallasi”. Potilas voi alkuun olla valmis kertomaan asioita, joita hän ei enää ikinä ota esiin, jos edetään jonkun muun agendalla. Ammattilaisen rooli muuttuu avoimen dialogin myötä. Ei ole enää kyse esimerkiksi siitä, kuinka hyvin haastattelee potilaan, vaan siitä kuinka hyvin luo tilaa. Kuinka hyvin luo tilaa kaikille läsnäoleville eri äänille, siis huomioi kaikki läsnäolevat ja heidän sisäiset äänensä, myös omansa.
Keroputaalla muutettiin hoitokäytännöt avoimen dialogin mallin mukaiseksi yli 30 vuotta sitten. Muutos kesti yhden päivän, ja se päivä oli edelleen muistissa: 27.8.1984.
Lopuksi
Seminaarissa oli hyvin positiivinen tunnelma ja vahvasti uskon, että näiden luennoitsijoiden näyttämään suuntaan jos mentäisiin, saisimme mielenterveyden saralla aikaan merkittävää kehitystä ja parempia tuloksia! Tokikaan maailma ei ihan täysin valmiiksi näilläkään opeilla tule. Muutos on jatkuvaa, ja niin pitää olla kehityksenkin.
