Artikkeli on julkaistu alun perin Mad in America-sivustolla. Se on käännetty käännösohjelmalla ja tämän jälkeen tarkistettu ja korjattu. Alkuperäinen kirjoitus löytyy täältä.
Nuorten masennuksen hoitoa tutkittaessa heillä, jotka saivat lumelääkettä mutta luulivat saaneensa fluoksetiinia, tilanne parani enemmän kuin heillä, jotka saivat lääkettä ja tiesivät sen.
kirjoittanut: Peter Simons – 25. joulukuuta 2023
Tutkimuksessa, jossa tutkittiin fluoksetiinin ( Prozac ) ( Suomessa kauppanimillä Fluoxetine Vitabalans, Seronil ja Seromex, suom. huom. ) vaikutusta nuorilla, tutkijat havaitsivat, että plasebovaikutus ennusti hyviä tuloksia, mutta varsinainen lääke ei. Kun otettiin huomioon ”hoitoarvaus” ( ne, jotka ajattelivat saaneensa lääkettä eivätkä plaseboa), lääkkeellä ei ollut tehoa masennuksen hoidossa.
Itse asiassa heillä, jotka saivat lumelääkettä mutta luulivat saaneensa fluoksetiinia, tilanne parani enemmän kuin heillä, jotka saivat lääkettä ja tiesivät sen.
””Hoitoarvaukset” ennustivat vahvasti tuloksia ja ovat saattaneet johtaa lääkkeiden tehon yliarviointiin, vaikka todellista tehoa ei ole ollut”, tutkijat kirjoittavat.
Tämä tarkoittaa, tutkijat kirjoittavat, että lääke ei todellisuudessa ole tehokas masennuksen hoidossa (”todellisten vaikutusten puuttuminen”), mutta tutkijat ovat pitäneet sitä tehokkaana, koska plasebovaikutus on kontaminoinut tulokset.
Tämä havainto on samankaltainen kuin eräs toinen hiljattain tehty havainto, jossa plasebovaikutukseen viitattiin ”subjektiivisina uskomuksina”. Kyseisessä artikkelissa tutkijat havaitsivat, että kolmessa eri tutkimuksessa, jotka koskivat neuromodulaatiota masennuksen hoidossa, osallistujien uskomukset siitä, että heidän vointinsa paranisi hoidon seurauksena, olivat merkittävä lopputuloksen ennustaja, mutta varsinaiset hoidot itsessään eivät olleet, verrattuna lumehoitoon. (Neljännessä tutkimuksessa uskomus oli merkittävä lopputuloksen ennustaja, mutta niin oli myös varsinainen hoito).
Fluoksetiinia koskeneen tutkimuksen tekijöitä olivat Jon Jureidini, Julie Klau, Natalie Aboustate ja Melissa Raven Adelaiden yliopistosta Australiasta sekä Joanna Moncrieff University College Londonista Yhdistyneestä kuningaskunnasta. Se julkaistiin Australian & New Zealand Journal of Psychiatry -lehdessä. Mad in America –sivusto on haastatellut Jureidiniä hänen työstään psykiatristen hoitojen tehon puutteelliseen näyttöpohjaan liittyen, myös koskien masennuslääkitystä lapsilla ja nuorilla. Mad in America on haastatellut myös Moncrieffiä, joka oli johtava tutkija vuonna 2022 tehdyssä tutkimuksessa, joka löi viimeisen naulan arkkuun mitä tulee myyttiin, jonka mukaan masennus johtuisi aivojen kemiallisesta epätasapainosta.
Fluoksetiini on ainoa FDA:n ( the Food and Drug Administration, joka myöntää lääkkeille myyntiluvat Yhdysvalloissa, suom. huom. ) hyväksymä masennuslääke lapsille ja nuorille. Sen teho on kuitenkin kyseenalaistettu, ja sen tiedetään lisäävän lasten itsemurhariskiä. Eräässä tuoreessa tutkimuksessa todettiin itsemurhariskin kolminkertaistuvan, ja eräässä toisessa tutkimuksessa todettiin, että riski voi olla jopa kuusinkertainen. Myös aikuisilla masennuslääkkeet saattavat kaksinkertaistaa itsemurhariskin.
Plasebokontrolloidut tutkimukset
Plasebokontrolloiduissa tutkimuksissa interventiota saavaa ryhmää verrataan ryhmään, joka ei saa interventiota. Kontrolliryhmään kuuluville annetaan kuitenkin jotakin (lumelääkettä eli plaseboa), joka saa heidät ajattelemaan, että he ovat saaneet intervention. Tällaisen asetelman avulla tutkijat voivat selvittää ja ottaa huomioon erilaisia seikkoja. Yksi niistä on esimerkiksi se, että ihmiset voivat parantua luonnostaan ilman interventiota, joten kontrolliryhmä, joka ei saa interventiota, antaa tutkijoille mahdollisuuden verrata interventiota luonnostaan ajan myötä tapahtuvaan parantumiseen.
Lisäksi toinen asia, jota plaseboryhmä kontrolloi, on plasebovaikutus – se, että ihmiset paranevat, kun he uskovat saaneensa hoitoa, riippumatta siitä, saivatko he sitä todellisuudessa vai eivät. Keskeistä tämän tyyppisissä tutkimuksissa on sokkoutus, jolla tarkoitetaan sitä, että osallistujat, tutkijat ja/tai hoitavat lääkärit eivät tiedä, onko koehenkilö saanut hoitoa vai ei. Tämän tarkoituksena on yhdenmukaistaa nämä kaksi ryhmää: jos kukaan ei tiedä, saivatko he hoitoa, vaikutuksen pitäisi olla yhdenmukainen koko tutkimuksessa.
Valitettavasti kuitenkin tämäntyyppisissä tutkimuksissa sokkoutus usein käytännössä rikkoutuu. Yksi seikka, joka voi helposti rikkoa sokkoutuksen, ovat lääkkeen haittavaikutukset: ihmiset tietävät lääkkeen mahdolliset haittavaikutukset, joten jos he kokevat tällaisia haittavaikutuksia, heidän on mahdollista arvata, että he todennäköisesti kuuluvat interventioryhmään eivätkä plaseboryhmään. Heillä, jotka arvaavat saavansa hoitoa, plasebovaikutus saattaa tehostua – he voivat paremmin, koska he odottavat voivansa paremmin. Vastaavasti he, jotka arvaavat saaneensa plaseboa, saatavat alkaa voida huonommin, koska he tietävät, etteivät he saaneet varsinaista interventiota.
Mutta se, kuinka suuri vaikutus näillä arvauksilla on ja onko plasebovaikutus vahvempi kuin hoidon todellinen teho, vaihtelee riippuen kyseessä olevasta tutkimuksesta, interventiosta ja tutkittavasta tilasta.
Fluoksetiinia koskevat tutkimus
Vuonna 2003 NIMH:n ( The National Institute of Mental Health Yhdysvalloissa, suom. huom. ) sponsoroimaan Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) -tutkimukseen osallistui 439 12-17-vuotiasta nuorta, jotka täyttivät DSM-IV-kriteerit masennukselle. Tutkimuksessa oli neljä ryhmää: pelkkä fluoksetiini (Prozac), pelkkä kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT), fluoksetiini ja CBT yhdessä sekä pelkkä plasebo. Psykoterapiaryhmiä ei voitu sokkouttaa. Satunnaistettu tutkimus kesti 12 viikkoa, ja osallistujilta kysyttiin, mihin ryhmään he uskoivat kuuluvansa sekä 6 että 12 viikon kohdalla. Masennuksen paranemista mitattiin Children’s Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R) -mittarilla.
TADS-tutkimukseen viitataan yleisesti todisteena fluoksetiinin tehokkuudesta masennuksen hoidossa, koska yhdistetty lääke- ja CBT-ryhmä menestyi hieman paremmin kuin lumelääkeryhmä. Pelkkä lääkeryhmä ei kuitenkaan pärjännyt plaseboryhmää paremmin TADS-analyysissä .
Tässä artikkelissa käsiteltävä analyysi tehtiin osana RIAT-aloitetta (Restoring Invisible and Abandoned Trials), jonka ansiosta tutkijat saivat käyttöönsä TADS-tutkimuksen raakadatan. He tarkastelivat dataa fluoksetiiniryhmästä (109 osallistujaa) ja lumelääkeryhmästä (111 osallistujaa), koska nämä olivat ryhmät, jotka olivat sokkoutettuja, tarkoituksenaan selvittää sokkoutuksen rikkoutumien vaikutuksia.
Kaikissa ryhmissä yli 60 prosenttia osallistujista ja arvioijista arvasi oikein, saivatko he lääkettä vai lumelääkettä (täydellisesti sokkoutetussa tutkimuksessa 50 prosenttia arvaisi oikein).
Tutkijat havaitsivat, että plasebovaikutus oli tehokkaampi kuin itse hoito. Heillä, jotka arvelivat saaneensa varsinaista lääkettä, tilanne parani todennäköisemmin kuin heillä, jotka arvelivat saaneensa lumelääkettä – vaikka heidän arvauksensa olisi ollut väärä. Toisin sanoen, heillä, jotka uskoivat saaneensa lääkettä, tilanne keskimäärin parani, vaikka he todellisuudessa olisivatkin saaneet lumelääkettä. Vastaavasti heillä, jotka uskoivat saaneensa lumelääkettä, tilanne parani epätodennäköisemmin, vaikka he todellisuudessa olisivat lääkettä.
Heillä, jotka uskoivat saaneensa lääkettä, tilanne parani kesimäärin 10 pisteen verran enemmän CDRS-R-testin mukaan kuin heillä, jotka uskoivat saaneensa lumelääkettä. Heillä, jotka uskoivat saaneensa lääkettä, tilanne parani keskimäärin 26,98 pisteen verran. Heillä, jotka uskoivat saaneensa lumelääkettä, tilanne parani keskimäärin 16,65 pisteen verran.
Lisäksi, parhaiten pärjäsivät he, jotka uskoivat saaneensa lääkettä, mutta saivatkin todellisuudessa lumelääkettä. Nämä osallistujat pärjäsivät paremmin kuin ne, jotka saivat lääkettä ja tiesivät sen!
”Nuorilla, jotka arvelivat saavansa fluoksetiinia, mutta jotka todellisuudessa saivat lumelääkettä, tilanne parani eniten CDRS-R:n pisteytyksen mukaan”, tutkijat kirjoittavat.
Lopuksi tutkijat vahvistivat TADS:n alkuperäisen havainnon: kun plasebovaikutus ( hoitoarvaus ) oli otettu huomioon, tutkijat havaitsivat, että fluoksetiinin käytöllä ei ollut tehoa masennukseen.
Tutkijat kirjoittavat: ”Hoitoarvauksella oli huomattava ja tilastollisesti merkitsevä vaikutus lopputulokseen (Children’s Depression Rating Scale-Revised -muutoksen keskiarvoero 9,12, p < 0,001), mutta varsinaisella lääkkeellä ei ollut (1,53, p = 0,489).”.
Tutkijat päättelevät, että sokkouttamisen rikkoutuminen, mikä voimistaa plasebovaikutusta, saattaa olla syy siihen, että masennuslääkkeet osoittautuvat yleensä hiukan lumelääkettä paremmiksi kliinisissä tutkimuksissa. He lisäävät, että tulevissa tutkimuksissa on varmistettava, että sokkoutumisen rikkoutuminen arvioidaan, jotta lääkkeiden tehosta saadaan paikkansapitävää tietoa.
”Analyysimme viittaa siihen, että masennuslääkkeiden plasebokontrolloiduissa tutkimuksissa havaitut vaikutukset voivat olla seurausta voimistuneesta plasebovaikutuksesta, joka johtuu sokkoutuksen rikkoutumisen aiheuttamasta odotusvaikutuksen ( ”expectancy effect”, EE-vaikutus ) erilaisesta jakautumisesta. Koska odotusvaikutukset ovat huomattavia, pienikin sokkoutuksen rikkoutuminen saattaa aiheuttaa tuloksissa selvän eron vaikuttavan lääkkeen ja lumelääkkeen välillä. Tulevissa tutkimuksissa tarvitaan selvästi tiukempia tutkimusasetelmia, joissa hoitoarvaukset kirjataan ja analysoidaan systemaattisesti ja sokkoutus arvioidaan ja että näin tehdään varhaisessa vaiheessa ja toistuvasti”, he kirjoittavat.
Koska kliinisiä käytäntöjä koskevat suositukset perustuvat TADS:n kaltaisista tutkimuksista saatuun näyttöön, tutkijat katsovat, että suositusten laatijoiden on arvioitava uudelleen suositustensa näyttöpohja. Masennuslääkkeiden suositteleminen TADS:n kaltaisten tutkimusten perusteella on huonoa tiedettä.
Masennuslääkkeiden näyttöpohja – jopa aikuisten osalta – on niin heikko, että yli 30 alan merkittävän asiantuntijan kirjoittamassa tuoreessa artikkelissa suositellaan niiden käyttöä ainoastaan ”vakavimmissa masennustapauksissa”. Maailman terveysjärjestön (WHO) ohjeet ovat samankaltaiset: ”Masennuslääkkeitä ei tarvita lievään masennukseen”, WHO:n mukaan. On paljon muita lähestymistapoja, joilla on vähemmän haittavaikutuksia ja jotka ovat yhtä tehokkaita.
****
Jureidini, J., Moncrieff, J., Klau, J., Aboustate, N., & Raven, M. (2023). Treatment guesses in the Treatment for Adolescents with Depression Study: Accuracy, unblinding and influence on outcomes. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. Published online December 21, 2023. https://doi.org/10.1177/0004867423121862 (Full Text)
Peter Simons on aiemmin ollut akateeminen psykologian tutkija. Nyt hän pyrkii tiedekirjoittajana tarjoamaan maallikoille näkymän psykiatrisen tutkimuksen joskus vaikeaselkoiseen maailmaan. Mad in America -lehden blogien ja henkilökohtaisten tarinoiden toimittajana hän arvostaa niiden henkilöiden tarinoita, joilla on omakohtaista kokemusta psykiatrisesta järjestelmästä, ja jakaa tietoa vaihtoehdoista biomedikaaliselle mallille.
