Tässä blogissa kokoan joitakin psykiatrian perusongelmia, joita itse pidän merkittävinä.

1. Sairauskategoriat

1.1 Luomisprosessi

Olen monesti blogeissani kritisoinut psykiatrista diagnostiikkaa. Amerikkalaista DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) -tautiluokitusta vuodelta 1980 pidetään biologisen psykiatrian aikakauden käynnistäjänä. Vuonna 1994 julkaistu DSM-IV on tästä laajennettu versio, joka pyrki säilyttämään status quon lisäten psykiatrista sairastavuutta pilkkomalla vanhoja tauteja eri vaikeusasteisiin. Nykyinen noin 600 tautia sisältävä DSM-V puolestaan laajensi diagnostiikkaa erityisesti “lastentautien” osalta. ADHD:n esiintyvyyttä laajennettiin venyttämällä diagnoosin ikähaitaria. Myös kokonaan uusia “lastentauteja” kehitettiin, kuten “sosiaalisen vuorovaikutuksen häiriö”, johon liittyy nimensä mukaisesti vaikeudet sosiaalisessa vuorovaikutuksessa. Suomessa käytössä oleva WHO:n julkaisema ICD-10 -tautiluokitus jäljittelee nykyään melko tarkasti amerikkalaista esikuvaansa psykiatristen “F-sarjan” diagnoosien suhteen.

Antropologi James Daviesin (2015) kirjassa Hajalla: onneton totuus psykiatrian nykytilasta tautiluokituksen kehittämisen luonne tulee hyvin esiin. Kirjassa Davies haastattelee DSM-III -tautiluokituksen työryhmän johtaja Robert Spitzeriä:

Davies: “Onko tosiaan niin, että monilla DSM:ssä luetelluilla mielenterveyshäiriöillä ei ole todennettu biologisia aiheuttajia?”

Spitzer: “Ei pelkästään niin, että monilla, vaan yhdelläkään. Yhtään sellaista biologista tunnusmerkkiä ei ole löydetty, joka liittyisi johonkin mielenterveyshäiriöön.” (s.40-41)

Kirjassa DSM-III -työryhmän jäsen, psykiatri Roger Peele, puolestaan muistelee työryhmän työtapoja näin:

“Hän (Spitzer) naputteli teeskentelyhäiriön ja lyhytkestoisen psykoosireaktion kuvaukset noin vain. Ajattelin, että tässäpä tuottelias tyyppi. Hän tulee keskustelemaan ongelmasta ja poistuu paikalta mukanaan kahden mielenterveyshäiriön diagnostiset kriteerit.” (s. 50-51)

Spitzer myöntää kirjassa, että pieni työryhmä valtasi koko alan epätieteellisellä kyhäelmällään, ja samalla tiellä psykiatria on edelleen. Myöhemmät tautiluokitukset ovat vain laajennettuja versioita DSM-III:sta, eivätkä diagnosointimenetelmät ole kehittyneet.

Psykiatriset “taudit” ovat siis pienten työryhmien konsensukseen ja äänestykseen perustuvia sosiaalisia konstruktioita, jotka eivät perustu empiiriseen näyttöön.

1.2 Diagnostiikan validiteetti ja reliabiliteetti

Valitulla lähestymistavalla on loogiset seurauksensa.

Validiteetti ilmaisee sen, miten hyvin käytetty mittausmenetelmä mittaa juuri sitä ilmiön ominaisuutta, jota on tarkoituskin mitata. Nykyinen psykiatrian biologinen koulukunta painottaa tautien aivosairausluonnetta, mitä diagnostiikassa käytetty lääkärin ja potilaan subjektiiviseen tulkintaan perustuva psykologis-fenomenologinen kysymyspatteristo ei mittaa ollenkaan. Diagnostiikka elää siis aivan omaa elämäänsä, ja on erillinen maailmansa verrattuna väitettyihin “kemiallisiin epätasapainotiloihin” ja uudempiin “geneettisiin alttiusmalleihin”. Psykiatristen tautien diagnosointiin käytettävät mittaristot eivät siis mittaa sitä mitä niiden on tarkoitus mitata, joten diagnosoinnissa käytetyt mittarit ei ole valideja.

Reliabiliteetti ilmaisee sen, miten luotettavasti ja toistettavasti käytetty mittari mittaa haluttua ilmiötä.

Aihetta on tutkittu. Yhdysvalloissa käytössä olevan DSM-V -tautiluokitukseen liittyneissä kenttäkokeissa psykiatrit haastattelivat potilaita, joilla oli erilaisia ja pääosin yleisiä, psykiatrisia diagnooseja. Esimerkiksi vaikeasti masentuneen diagnosointia pidetään tavallisesti melko helppona ja Houstonissa tehdyissä kokeissa tulokset kyseisen diagnoosin luotettavuuden suhteen näyttivät tältä:

Kohdediagnoosi: vaikea-asteinen masennustila

Psykiatrien tekemät arviot potilaan diagnoosista (osuus prosentteina):

Posttraumaattinen stressireaktio: 18%

Alkoholin väärinkäyttö: 19%

Vaikea-asteinen masennustila: 18%

Lievä aivovamma: 15%

Rajatilapersoonallisuus 13%

Muut diagnoosit: 16%

Diagnoosi meni siis pääosin aivan pieleen. Kappa-arvo, joka kuvaa kahden psykiatrin samanmielisyyttä diagnoosista vaihdellen välillä 0-1, oli vaikean masennuksen kohdalla 0,25. Tulos on surkea, mutta tämä tulkittiin tutkimuksessa vain “kyseenalaiseksi”, koska tuloksellisuuden kriteerit eivät olleet järin korkealla. Muissa vastaavissa tutkimuksissa vaikean masennuksen kappa-arvo vaihteli välillä 0,13-0,42. Lähde: https://ajp.psychiatryonline.org/doi/pdf/10.1176/appi.ajp.2012.12070999

1.3 Yhteenveto diagnostiikasta

Tulokset vaikean masennuksen suhteen ovat hyvin ymmärrettäviä, kun otetaan huomioon diagnoosien täysin empiiriseen näyttöön perustumaton luonne ja diagnoosien määrä. Kuten DSM-IV -tautiluokitusyöryhmän johtaja Frances Allen vastaa kysymykseen siitä, moniko ihminen saa turhaan psykiatrisen diagnoosin:

“Psykiatristen diagnoosien arviointiperusteita ei ole olemassa. En siis voi antaa varmaa vastausta, mutta koska diagnoosien määrä on kolminkertaistunut 15 vuodessa, oletan, että syy on medikalisaatiossa.” (Davies, s. 68)

NIMH:n (National Institute of Mental Health) entinen pääjohtaja Steven Hyman puolestaan on tiivistänyt ajatuksensa psykiatrisesta tautiluokituksesta näin:

“Se on täysin väärässä, absoluuttinen tieteellinen painajainen.” (https://www.nytimes.com/2013/05/07/health/psychiatrys-new-guide-falls-short-experts-say.html?pagewanted=all&_r=1&)

Kaikesta huolimatta potilaat ja omaiset ottavat psykiatriset diagnoosit hyvin tosissaan ja psykiatrinen diagnoosi löytyy jo lähes 20% suomalaisista. Diagnoosit määrittävät potilaiden identiteettiä vahvasti ja monesti koko loppuelämän ajan. Esitettyjen seikkojen valossa psykiatrinen diagnosointi ei ole eritysen järkevä käytäntö.

Psykiatrisessa hoidossa lähtökohtana on se, että jokaiselle psykiatrin vastaanotolle saapuvalle kaivetaan joku diagnoosi ja “diagnoosispesifi” lääkitys psykososiaalisen tuen ollessa toissijaista. Ongelmaksi tietysti muodostuu mainittu diagnostiikan epätieteellisyys sekä se, että mitään “diagnoosispesifejä lääkkeitä” ei psykiatriassa ole olemassa.

2. Ymmärtämättömyys psykiatristen sairauksien luonteesta

Valitun linjan valossa on itsestään selvää, että niin tautiluokitus kuin Käypä hoito -työryhmätkään eivät osaa vastata siihen, mitä mielen sairaudet ovat.

Jos “psykiatristen sairauksien” perusluonnetta, ajatellaan esimerkiksi psykoosin kohdalla, niin psykoosin kehittymisen taustalta löytyy aina ymmärrettäviä syitä. Tutkimuksissa vakava lapsuuden tai nuoruuden trauma löytyy toistuvasti noin 80 prosentilta psykoosisairausdiagnoosin saaneista ja koulukiusaamistaustaa löytyy lähes kaikilta. On pysytytty myös osoittamaan, että suurempi määrä vaikeita lapsuudenkokemuksia korreloi suuremman psykoosiriskin kanssa.

Avoimen dialogin mallista saatujen kokemusten perusteella, sekä Martin Harrowin ja Lex Wunderlinkin pitkän aikavälin seurantatutkimusten perusteella psykoosilla on taipumus mennä ohi psykososiaalisella tuella tai hoitamatta ollenkaan akuuttijakson jälkeen (olen kirjoittanut blogeja aiheesta Tutkimus-osioon). Tehokkaan hoidon salaisuus näyttäisi olevan siinä, mitä ei tehdä pikemminkin kuin siinä, mitä tehdään: mitä vähemmän lääkkeitä käytetään, sitä paremmat hoitotulokset saadaan.

Kaikesta huolimatta ihminen on perustavanlaatuisesti sosiaalinen eläin, ja psykososiaalisen tuen voidaan olettaa olevan toipumisen taustalla silloinkin kun lääkärien tulkinnan mukaan “psykoosi paranee itsestään”. Lääkkeettömyys ei tarkoita sitä, että ihmiset pitäisi jättää heitteille. Myös psykologiset traumat syntyvät ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa, ja toisaalta kaupunki ympäristönä on havaittu psykoosille enemmän altistavaksi asuinympäristöksi kuin maaseutu. Tähän yhtenä selityksenä lienee yhteisöllisyyden puute kaupungeissa. Yhteiskuntatieteissä psykiatriaa on kritisoitu ihmisen ottamisesta pois sosiaalisesta kontekstistaan, ja kritiikki osuukin kohdalleen. Ihmissuhteet ja ympäristö eivät ole vain “huomioon otettava asia” tai “laukaiseva tekijä”, vaan paljon enemmän.

Vaikka psykoanalyyttistä psykiatriaa on syystäkin kritisoitu liiallisuuksiin menneestä analyyttisyydestä, “psykiatriset reaktiot” sekä trauman käsite ovat olleet huomattavan edistyksellisiä verrattuna nykyiseen neuropsykiatriaan. Nykyään “mielen sairauksien” katsotaan johtuvat potilaiden viallisista geeneistä tai aivoista, mikä on tietenkin omiaan passivoittamaan potilaita. Miksi yrittää kuntoutua, jos ongelma on viallisessa keskushermostossa ja ratkaisu lääkityksessä.

Valitettavasti biologisen psykiatrian tarinoille ei ole löytynyt vahvistusta, eikä vähiten psyykkisten pulmien perusluonteen väärinymmärtämisen vuoksi. Kyse on psyykkisistä reaktiosta ympäristön tapahtumiin, eli ei varsinaisesti sairauksista tai “psykopatologiasta” ollenkaan. Siksi myös vastauksen psyykkisiin pulmiin tulee olla inhimillistä tukea antava, ja voimakasta fyysistä riippuvuutta aiheuttavia sedatiiveja tulisi käyttää psykiatriassa vain hätätapauksissa.

Eräs merkittävä ongelma liittyy siihen, että psykiatriassa tehdään runsain mitoin psykiatrisia arvioita ja uusia diagnooseja jo valmiiksi lääkityille potilaille, jolloin pystytään diagnosoimaan lähinnä lääkkeiden haittavaikutukset psykiatrisiksi sairauksiksi. Lisäksi esimerkiksi skitsofrenian diagnostisiin kriteereihin kuuluvat erottamattomasti lääkkeiden aiheuttamat kognitiiviset oireet, kuten ajattelun kokonaisvaltainen heikentyminen, sekä negatiiviset oireet, kuten ilmeettömyys ja eleettömyys.

Peruspsykiatrille nämä mainitut ongelmat saattavat olla vieraita, mutta monet tutkijat kyllä tietävät missä mennään. Valitettavasti he eivät yleensä välitä. Osa on akateemisten kannusten ja osa lääketeollisuuden setelitukkujen perässä. Kaivataan rohkeita esiintuloja, koska potilaat ja lääkärit ansaitsevat luotettavaa tietoa.

3. Käsitteen “biologia” ymmärtäminen väärin

Viimeisenä nostan vielä esiin seikan, jota olen viime aikoina pohtinut: nykyisen psykiatrian näkökulmasta “biologia” tarkoittaa aivosairautta ja viallisia geenejä. Potilaiden “aivo- ja geeniongelmaan” vastataan neurotoksisilla aineilla, jotka aiheuttavat voimakasta riippuvuutta ja vakavia neurologisia ongelmia, sekä haitallisia epigeneettisiä muutoksia.

Sen sijaan biologia on jotain aivan muuta kuin psykiatrinen ajattelu ja toisinaan osa sitä kohtaan esitetystä kritiikistäkin antavat ymmärtää. Kaikki psykologiset vastaukset elämän vastoinkäymisiin, joita psykiatria patologisoi, ovat luonteeltaan myös kehollisia. Mieltä ja kehoa ei voi erottaa toisistaan sillä tavalla kuin lääketieteessä on tapana tehdä: mieli ja keho ovat yhtä kokonaisuutta. Tämän vuoksi myös liikunta, meditaatio ja terveellinen ruokavalio ovat tehokkaita interventioita mielen pulmiin. Neurotoksiset teollisuuskemikaalit puolestaan eivät sitä ole, paitsi vaikeimmissa tapauksissa ja lyhytaikaisessa käytössä.

Biologisen ulottuvuuden myötä ajattelutapaa voi kehittää kokonaisvaltaiseksi: ihminen on kehollinen ja sosiaalinen, psykologinen ja biologinen ulottuvuus ovat päällekkäisiä sekä jatkuvassa vuorovaikutuksessa keskenään.

4. Vallankäyttö

Psykiatreilla on aivan liian suuret valtuudet puuttua potilaiden elämään. Varsinkin pakkohoitolaki on merkittävä ongelma, ja moni ihminen riutuu mielisairaalassa ilman, että siitä olisi mitään muuta kuin haittaa. Sen sijaan hoitoon hakeutuminen ei ole nykyisellään useinkaan kovin houkutteleva vaihtoehto ja toisaalta tukea tarjotaan aivan liian myöhään, kun tilanne on jo eskaloitunut.

5. Johtopäätös

Psykiatria on harhautunut siinä määrin tieteellisyyden ja eettisyyden polulta alan kiinnostuksen kohteena olevien ilmiöiden suhteen, että tilanne vaatisi välittömiä toimenpiteitä jo pelkästään ihmisoikeuksien ja potilasturvallisuuden näkökulmasta.

10 KOMMENTIT

  1. Nyt on laitettu muutoksen rattaat liikkeelle ja Tämä hullu psykiatria pois maailma kartalta. Kiitos Tapio Gauffin kun olet ottanut asiaksesi kertoa omia näkemyksiään psykiatrista. Kiitos!

  2. Kai toi neuroleptien käyttö perustellaan lähinnä sillä että nukkuu ( ja lääkkeetön olisi resursseja vievä…), tälläisiä itsestäänselvyyksiä…

    • Kummallisuus on siinä, että neuroleptihoito tulee erittäin kalliiksi. Länsi-Pohjassa, jossa sedatiiveja on käytetty ainakin 90-luvulla erittäin vähän, ensimmäisen vuoden psykoosin hoito on ollut selkeästi Suomen edullisinta ja vielä paljon suuremmat säästöt tulevat eläkekuluissa. Nukkumaan saadaan olemalla läsnä ja tarvittaessa lyhytaikaisesti bentsodiatsepiinien tuella.

      Psykiatriassa on tehty valintoja hoitomenetelmien suhteen ja nyt siitä maksavat veronmaksajat lompakollaan ja potilaat terveydellään.

      • Epäonnistunut hoito maksaa tosiaan melkoisesti myös sairauslomien ja työkyvyttömyyseläkkeiden muodossa. On jotenkin tragikoomista, että se hoitomuoto, jota väitetään hyvin tehokkaaksi, maksaa enemmän ja aiheuttaa kroonistumista.

  3. Hyvähyvä!
    Tällaisen “peruspaketin” soisi olevan pysyvästi vaikka palstan etusivulla, jossain nurkassa klikattavana…

  4. Teksti oli täyttä asiaa alusta loppuun. Psykiatriset diagnoosit ovat vain mielipideasioita ja sopimuksia siitä, mitä mihinkin diagnoosiin kuuluu. “Nykyään “mielen sairauksien” katsotaan johtuvat potilaiden viallisista geeneistä tai aivoista, mikä on tietenkin omiaan passivoittamaan potilaita. Miksi yrittää kuntoutua, jos ongelma on viallisessa keskushermostossa ja ratkaisu lääkityksessä.” <— Juuri näin. Tällä ajatuksella potilaalle jää passiivisen odottajan rooli. Parhaimmillaan omilla teoilla voi saada vähän parempia jaksoja, mutta sitä huonoakin on odotettavissa teki mitä tahansa, koska keskushermosto on viallinen. Monelle potilaalle sanotaankin "odotetaan nyt ensin, että lääkitys alkaa toimia". Mitä jos ja kun niin ei koskaan tapahdu…

  5. Psykiatrian historia -kirjassa kerrottiin 1800-luvun keski-eurooppalaisista psykiatreista, jotka pyrkivät luomaan sairausluokitukset todellisen taudinkulun perusteella. He pitivät huolellisia arkistoja sairaalaan otetuista potilaista ja heidän elämästään sekä laitoksessa että mahdollisesti kotiutumisen jälkeenkin. Tällaisella diagnoosijärjestelmällä pyrittiin siihen, että taudinkulku voitaisiin ennustaa. Omaisiahan kiinnostaa aina parantumisen mahdollisuus.

    Tämä oli siis ennen kuin psykoanalyysi tuli 1900-luvun alussa. Minun kokemuksestani mainittakoon, että masennuslääkkeet ja psykoanalyysi ovat kyllä melkoisen tuottamaton yhdistelmä. Ja onhan se melko elitististä hommaa käydä pitkässä terapiassa. Mieluummin olisin syrjäytynyt normaalia reittiä kuin kalliin terapian käymisen jälkeen. Minun tapauksessani hoito oli pahempaa kuin sairaus. En kuitenkaan usko, että olisin masennuksesta parantunut työkykyiseksi koskaan millään hoidolla, ainakaan millään virallisella psykoterapialla, kun ne ovat niin teknisiä ja kapea-alaisia.

    Nykyään olen psykiatrisen avohoidon asiakas, ja minulla on skitsofreniadiagnoosi. Epäilen saaneeni kuusi vuotta sitten psykoosin venlafaksiinista. Milloinkahan masennuslääkkeiden haittoihin herätään? Toki lääkkeet voivat antaa euforisen olon, mutta onko sellaisen piristeen nauttiminen terveellistä vuosien saatossa?

  6. Mielestäni avohoidossa käyminen on sekä stressaavaa että naurettavaa. Kaiken taustalla on pakkohoitolaki vrt. kohta 4 artikkelissa. Psykososiaalinen tukikin menee hukkaan, kun lääkitys on kroonistavaa massiivista polyfarmasiaa.

  7. Kiitoksia monelta osin osuvasta ja ajankohtaisesta kirjoituksesta.
    Esimerkiksi tuberkuloosin diagnoosi ei sisällä mitään määräystä syödä tiettyä lääkeainetta (antibioottia), jota käytettäisiin ainoastaan tuberkuloosin yhteydessä. Lääkkeen “diagnoosispesifismin” puute koskee kaikkia lääkkeitä, koska mitkään diagnoosit eivät sisällä hoitomääräyksiä. Lisäksi lukemattomia lääkkeitä, kuten antibioottia, käytetään valtavaan määrään erilaisia diagnostisia sairauksia. Esimerkiksi antibioottia käytetään akneen, kuulon heikentymiseen ja turvonneisiin palleihin. En siten oikein ymmärrä, miksi “diagnoosispesifejä” lääkkeitä pitäisi olla psykiatriassa. Esimerkiksi metyylifenidaattia käytetään neuropsykiatrisesti diagnosoituun häiriöön nimeltä ADHD, jolloin lääkkeen määrääminen käytännössä edellyttää kyseistä psykiatrista diagnoosia. Tietysti metyylifenidaatilla on myös toisia käyttötarkoituksia, eikä sen diagnoosi sisällä lääkemääräystä, mutta niin ei mikään toinenkaan sairaus. Vaikka ADHD:n hoito on lähtökohtaisesti samalla psykososiaalista, siihen kuuluu samoin yleensä lääkehoito, jonka vaikuttavuudesta puolestaan on paljon näyttöä.

JÄTÄ VASTAUS