Artikkeli on julkaistu alunperin Mad in America -sivustolla. Se on käännetty käännöstyökalua käyttäen ja tarkistusluettu. Alkuperäinen kirjoitus löytyy täältä.
Toimitukselta kommentti: Tässä blogissa esitellään yksi hypoteesi aiheeseen ”miksi vain jotkut ihmiset saavat vakavia vieroitusoireita lopettaessaan masennuslääkkeet”
Kirjoittanut Jim Phelps
- marraskuuta 2023
Miksi joillakin ihmisillä on vakavia vieroitusoireita masennuslääkkeiden käytön lopettamisen yhteydessä, kun taas toisilla on vain vähän oireita ja joillakin ei lainkaan? Keitä nämä ”vaikeat” ihmiset ovat? Voimmeko tunnistaa heidät ennen kuin he aloittavat masennuslääkityksen?
Kun on niin paljon keskustelua ”kuinka moni saa vieroitusoireita” (mukaan lukien tämän sarjan kaksi edellistä esseetä), on yllättävää, että niin vähän on kirjoitettu siitä, ”miksi jotkut ja toiset eivät?”. Kyllä, masennuslääkkeen pitkäaikainen käyttö lisää vakavien vieroitusoireiden riskiä lopettamisen yhteydessä. Se on selvästi yksi tekijä. Silti monet ihmiset, jotka ovat käyttäneet masennuslääkkeitä vuosia, pystyvät lopettamaan ne ilman suuria vaikeuksia. Vaikuttaa selvältä, että pitkäaikaisen masennuslääkkeiden käytön jälkeen keskushermostossa tapahtuu jonkinlainen sopeutuminen, jonka palautuminen kestää pitkään monilla ihmisillä. Ei kuitenkaan kaikilla. Mistä ero johtuu?
Valitettavasti emme edes ymmärrä, miten masennuslääkkeet todella toimivat. Kyllä, ne vaikuttavat serotoniinin ja/tai noradrenaliinin signalointiin. Mutta miten se muuttaa mielialaa? Kyllä, tunnetaan monia muutoksia, jotka seuraavat serotoniinin ja/tai noradrenaliinin signaloinnin muutosta. Yksi yhteinen reitti useille masennuksen hoidoille pillereistä liikuntaan ja transkraniaaliseen magneettistimulaatioon on ”neurotrofisten tekijöiden” lisääntyminen: solujen lannoitteet, jos niin halutaan, jotka saavat neuronit todennäköisemmin kasvamaan ja muodostamaan yhteyksiä muihin neuroneihin. Kroonisen stressin yhteydessä neurotrofiset tekijät voivat auttaa estämään hermosolujen heikkenemistä. Mutta miten se muuttaa mielialaa?
Pointtini on, että emme vain tiedä tarpeeksi mielialamekanismeista, jotta voisimme tietää, mitkä ovat masennuslääkkeen vieroitusmekanismit, jotta voisimme tunnistaa ihmiset, joilla on suuri riski vaikeaan vieroitukseen, ennen kuin he aloittavat masennuslääkkeen käytön. Koska mekanismeja ei tunneta, onko mitään muuta keinoa tunnistaa ihmiset, jotka saavat vakavia vieroitusoireita, kun he yrittävät lopettaa masennuslääkkeen käytön?
Alla yksi mahdollisuus. Ensin pyydän anteeksi, että tämä ajatus on ollut loukkaava joillekin ihmisille. Toivon, että seuraavat yksityiskohdat auttavat tekemään siitä vähemmän loukkaavaa. Ajatus perustuu yli 20 vuoden kokemukseen työskentelystä sellaisten ihmisten kanssa, joilla on monimutkaisia mielialahäiriöitä.
Hypoteesin perusta
Useimmat minulle ohjatut potilaat käyttivät jo masennuslääkettä, usein kolmatta tai neljättä tai useampaa. He olivat yleensä kokeilleet myös monia muita hoitomuotoja, mutta lähes aina nämä muut hoidot tehtiin masennuslääkkeen kanssa. Etsittäessä siis jotain, mitä he eivät olleet jo tehneet, yleinen vaihtoehto oli kokeilla joitakin näistä aiemmista hoidoista ilman masennuslääkettä – olettaen, että masennuslääkkeet olisivat saattaneet häiritä vastetta. Näin ollen ensimmäinen vaihe aloitettaisiin nykyisen masennuslääkkeen käytön vähentämisellä (samalla kun useimmissa tapauksissa jatkettaisiin kaiken muun hoidon tai toiminnan jatkamista). Tästä strategiasta oli niin usein apua, että toivoin, että seuraavaksi ohjattava potilas käyttäisi masennuslääkettä, jolloin minulla olisi ainakin yksi strategia tarjottavana.
Tässä on keskeinen havainto: näytti siltä, että lähes kaikilla näillä potilailla oli vieroitusoireita masennuslääkkeen vähentämisen aikana. Vaikka he vähensivät lääkitystä pienin askelin, vaikka vähennysten välillä oli kuukausi tai enemmän, heillä oli silti havaittavissa ”heilahtelua” heti vähentämisen jälkeen. Heidän kokemuksensa johdattivat minut huomattavaan SurvivingAntidepressants.org-sivustoon, jossa samanlaisia kokemuksia kuvataan yhä uudelleen.
Toinen keskeinen havainto: perusterveydenhuollon kollegoillani, joiden kanssa olen tehnyt tiivistä yhteistyötä, ei näyttänyt olevan samanlaisia kokemuksia. He pyysivät apua moniin asioihin, mutta eivät masennuslääkkeiden vieroitusoireisiin. He eivät pyytäneet apua vieroittautumisessa. Niinpä tutkimusryhmämme tarkasteli lukuja ja havaitsi, että 90 prosenttia terveydenhuoltojärjestelmämme potilaista, jotka lopettivat masennuslääkityksensä, tekivät sen ilman reseptiä pienimmälle saatavilla olevalle annokselle. Monilla näistä potilaista saattoi olla huomattavia vieroitusoireita, mutta ei tarpeeksi, jotta he olisivat palanneet lääkkeen määrääjän luo ja kuvata ongelman ja saada pienemmän annoksen, joka helpottaisi pienempiä vähennysvaiheita. Toisin sanoen suuri enemmistö perusterveydenhuollon potilaista ei näyttänyt tarvitsevan varovaista vieroittautumisvaihetta, jota lähes kaikki minun potilaani tarvitsivat.
Yksi ero voi olla trauma. Psykiatriassa monet potilaamme ovat kokeneet trauman. Perusterveydenhuollossa ei ehkä aivan yhtä moni. Mutta näen merkittäviä vieroitusoireita jopa potilailla, joilla ei ole kauheaa traumahistoriaa (kyllä, se on voinut jäädä minulta huomaamatta).
Tässä on siis toinen mahdollisuus. Tämä on arvaus, joka voi olla suurimmaksi osaksi tai kokonaan väärä, mutta se on testattavissa. Toivottavasti seuraatte, kun selitän aavistustani. Jos menetän teidät, tässä on lopputulos: vaikuttaa mahdolliselta, että osa tai suuri osa masennuslääkkeiden vieroitusoireiden alttiudesta liittyy ”bipolaarisuuteen”. Ei bipolaariseen mielialahäiriöön, vaan pikemminkin bipolaaristen mielialahäiriöiden taustalla olevaan enimmäkseen geneettiseen tekijään.
Kaksisuuntaisuus ei ole ”kaksisuuntainen mielialahäiriö”.
Bipolaarisuutta voi esiintyä ihmisillä, joilla ei ole bipolaarista mielialahäiriötä, eli heidän oireensa eivät riitä diagnoosiin. Niinkö? Kyllä: useimmat mielialaan erikoistuneet asiantuntijat ympäri maailmaa hyväksyvät nykyään, että masennuksesta kärsivillä ihmisillä voi olla minkä tahansa määrän tai voimakkuuden verran maniaoireita, joiden kirjo vaihtelee ”unipolaarisesta” (ei maniaoireita, ei nykyisiä eikä aiempia) ”kaksisuuntaiseen” (joka täyttää bipolaarisen mielialahäiriön viralliset diagnoosikriteerit), ja monet potilaat sijoittuvat näiden kahden navan väliin. Esimerkiksi uusimmissa kansainvälisissä ohjeissa mielialaspektri kuvataan nimenomaisesti (skeptikot, ks. kuva 3).
Ajattele sen sijaan kaksisuuntaisuutta eräänlaisena energiana. Ne, joilla on paljon bipolaarisuutta, panostavat todennäköisesti paljon energiaa toimintaansa: enemmän tarmoa, enemmän intohimoa, enemmän varmuutta, enemmän optimismia, enemmän aloitekykyä. Korkea bipolaarisuus voi olla vakaa piirre, jossa ei ole masennusongelmia tai mielialan vaihtelua tai ilmeistä syklisyyttä, niin sanottu ”hypertyyminen temperamentti”. Mikä tahansa bipolariteetin aste on mahdollinen: ei lainkaan, hyperthymia, avoin bipolaarinen II tai bipolaarinen I.
Oma arvaukseni: ihmisillä, joilla on vähän tai ei lainkaan bipolaarisuutta, on vähemmän todennäköisesti vaikeuksia lopettaa masennuslääkkeen käyttö, kun taas ihmisillä, joilla on paljon (mutta jotka eivät välttämättä täytä ”bipolaarisen mielialahäiriön” diagnostisia kriteerejä), on todennäköisemmin vakavia vieroitusoireita.
Tämä hypoteesi loukkaa joitakin ihmisiä, koska ”bipolaarinen mielialahäiriö” on leimallisempi kuin ”masennus”. Ymmärrän sen. Toiveeni on kuitenkin mennä diagnoosien taakse. Bipolaarinen mielialahäiriö – toisin kuin bipolaarinen mielialahäiriö – ei ole sairaus, vaan se on geneettinen ominaisuus. Ihmisillä voi olla sitä – ei lainkaan, vähän tai paljon.
Hypoteesia tukevat todisteet
Tämän luvun kolmessa seuraavassa alaluvussa esittelen kolme todistusaineistoa, jotka tukevat yhteyttä bipolaarisuuden ja masennuslääkkeiden vieroituksen välillä. Ensinnäkin masennuksen aikana esiintyvät korkea-energiset oireet (niin sanottu ”sekatila”) muistuttavat voimakkaasti monia vakavan masennuslääkkeiden vieroitusoireita. Toiseksi masennuslääkeannoksen pienentäminen voi aiheuttaa hypomaniaa ja maniaa jopa sellaisilla henkilöillä, joilla ei ole aiemmin ollut tunnustettuja bipolaarisia mielialahäiriöitä. (Miettikää tätä hetki.) Ja kolmanneksi, masennuslääkkeiden lopettaminen bipolaarista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla on usein erittäin haastavaa, ja se vaatii pieniä vähennyksiä ja hyvin pitkiä vähentämisjaksoja – aivan kuten SurvivingAntidepressants.org-sivustolla vieroittautumisen suhteen.
1. Oireiden samankaltaisuus
Katso alla olevaa kuvaa. Ympyrä A esittää masennuslääkkeiden vieroitusoireita. Ympyrä C esittää bipolaarisen mielialahäiriön oireita ja merkkejä. Ympyrässä B on esitetty masennuslääkkeiden vieroitusoireiden psykologiset oireet, jotka on poimittu kahdesta tutkimuksesta, joissa vieroitusoireiden esiintymistiheyttä on arvioitu määrällisesti. (Nämä luettelot eivät ole tyhjentäviä).
Masennuslääkkeiden vieroitusoireiden ja sekamuotoisten masennustilojen päällekkäiset oireet.
Ympyrä B edustaa myös ”sekatilojen” oireita. Masennuksen sekatilat ovat yksinkertaisesti masennusta ja bipolaarisuutta: tyypillisiä masennustiloja sekoitetaan bipolaarisiin mielialahäiriöihin liittyviin oireisiin. Keskustelua käydään edelleen siitä, mitkä korkea-energiset oireet kelpuuttavat masennuksen sekatiladiagnoosiin, mutta viime aikoina useat tutkimusryhmät ovat havainneet neljä erityisen merkittävää oiretta: ahdistuneisuus, viha, levottomuus ja tarkkaavaisuushäiriöt (eräs asiantuntija on kutsunut niitä ”neljäksi A:ksi”). Kuten kuvasta näkyy, kaikki nämä oireet ovat päällekkäisiä masennuslääkkeiden vieroitusoireiden kanssa. Onko tämä vain sattumaa?
Bipolariteetti sekoittuneena masennukseen (sekamuotoinen tila) on erittäin yleinen masennuksen muunnos. Esimerkiksi eräässä hiljattain tehdyssä tutkimuksessa 29 prosentilla masennuspotilaista todettiin olevan sekamuotoinen masennustila, kun käytettiin empiirisesti johdettuja kriteerejä. Sekamuotoista masennusta sairastavilla ihmisillä ei välttämättä ole ”kaksisuuntaista mielialahäiriötä”, mutta he eivät myöskään ole ”unipolaarisia”: useimmat sijoittuvat mielialaspektrin molempien ääripäiden välille.
Asian ydin on se, että sekatilat viittaavat bipolaarisuuteen, ja sekatilojen oireet muistuttavat huomattavasti masennuslääkkeiden vieroitusoireita.
2. Hypomanian, manian ja sekamuotoisten tilojen aiheutuminen
Ironista kyllä, masennuslääkkeet voivat aiheuttaa hypomaniaa, maniaa ja sekamuotoisia tiloja, kun ne aloitetaan, mutta masennuslääkkeet voivat aiheuttaa näitä oireita myös, kun ne lopetetaan nopeasti. Yksi tapa ymmärtää tämä ironia on pitää bipolaarisuutta kykynä luoda epävakaita mielialatiloja. Henkilön työntäminen jompaan kumpaan suuntaan – kohti maniaa, kun masennuslääkkeet aloitetaan, tai kohti masennusta, kun ne lopetetaan äkillisesti – voi entisestään horjuttaa joidenkin ihmisten masennusta nopeasti vaihteleviksi mielialaoireiden sekoituksiksi.
Masennuslääkkeen lopettamisen aiheuttamaa hypomaniaa/maniaa on havaittu jopa henkilöillä, joilla ei ole aiemmin diagnosoitu bipolaarista mielialahäiriötä. Tämä viittaa siihen, että ilmiö ei ole pelkästään taustalla olevan tilan paheneminen. Se ei rajoitu henkilöihin, joilla on bipolaarinen mielialahäiriö.
Kuten eräs kollega, joka on tarkastellut tätä ajatustani, huomautti, myös muiden psykiatristen lääkkeiden vieroitus voi aiheuttaa hypomaniaa, ei vain masennuslääkkeiden. Tämä on kuitenkin paljon harvinaisempaa kuin mitä on kuvattu masennuslääkkeiden vieroituksen yhteydessä (epäilijöille tiedoksi): hypomaniaa bentsodiatsepiinien vieroituksen aikana kuvattiin potilaalla, jolla oli vakava kehitysvammaisuus, ja opiaattien vieroituksen aikana tapaussarjassa, jossa kirjoittajat totesivat, että ”useimmilla henkilöillä havaittiin hypertyymisen temperamentin piirteitä ja bipolaarisuuden perhehistoriaa”. Psykotrooppisten aineiden vieroitusoireita koskevassa katsauksessa ei muuten mainita hypomanian/manian induktiota alkoholin, bentsodiatsepiinien, nikotiinin, opiaattien tai stimulanttien osalta.
Kun potilaani masennuslääkkeitä vähennettiin, yksi tavoite oli välttää sekatilojen negatiivisten, korkea-energisten oireiden aiheuttamista. Vai autoinko heitä välttämään masennuslääkkeiden vieroitusoireita? Potilailla, joilla on diagnosoitu bipolaarinen mielialahäiriö, vieroitusoireita ja sekatiloja ei mielestäni voida erottaa toisistaan (paitsi fyysisten lisäoireiden, kuten pahoinvoinnin ja aivosähkökäyrän, perusteella). Jos näin on, onko masennuslääkkeiden vieroituksen ja bipolaarisuuden välillä yhteys? Voisiko tämä selittää, miksi perusterveydenhuollon potilailla, joilla on vähemmän monimutkaisia masennustiloja, masennuslääkkeiden vieroitusoireet näyttävät olevan paljon pienempiä kuin potilailla, joilla on runsaasti bipolaarista mielialaa?
Seuraavaksi kolmas todiste, joka tukee tällaista yhteyttä.
3. Samankaltaiset vähennysnopeudet
Ihmiset, joilla on vakavia masennuslääkkeen vieroitusoireita, huomaavat, että lääkityksen lopettaminen onnistuu vain, jos annosta pienennetään hyvin pienin askelin ja hyvin hitaasti. Esimerkiksi SurvivingAntidepressants.org-sivusto suosittelee masennuslääkeannoksen pienentämistä kuukausittain 10 prosenttia edellisen kuukauden annoksesta. Jos sertraliiniannos on 100 mg/vrk, ensimmäinen askel olisi 90 mg/vrk, kuukautta myöhemmin 81 mg/vrk, sitten 73 mg/vrk, 66 mg/vrk ja niin edelleen. Käyttäjät voivat edetä nopeammin, erityisesti aluksi, mutta heitä varoitetaan hidastamaan, jos oireet lisääntyvät vähentämisen jälkeen.
Kliinisessä työssäni kehittyi samanlainen pienen vähenemisen/hitaan vieroittautumisen prosessi, kun keskityin yhä enemmän potilaisiin, joilla oli bipolaarinen mielialahäiriö ja bipolaarisuuteen, joka jää alle kynnysarvon. Vuonna 2011 ehdotin neljän kuukauden keskimääräistä vieroitusaikaa, joka perustui masennuslääkkeen lopettamisen jälkeisiin katapleksia-asteisiin.
Ajan mittaan sain yhä enemmän lähetteitä ihmisiltä, jotka olivat jo kokeilleet neljää tai useampaa masennuslääkettä. Todennäköisyys, että vaihtaminen toiseen masennuslääkkeeseen lievittää masennustasi, on hyvin pieni, kun olet kokeillut niin monta. Opin kuitenkin hitaasti, että jotkut ihmiset voivat parantua, ainakin hieman, lopettamalla vähitellen masennuslääkkeen käytön (ja jatkamalla samalla yleensä kaikkea muuta, mihin he olivat siihen mennessä päätyneet). Eräs ohjaamani erikoistuva lääkäri oli niin vaikuttunut tästä lähestymistavasta, että julkaisimme yhdessä raportin 12 tapauksesta, joissa havaitsimme vakavan ahdistuneisuuden ja itsemurha-ajatusten parantuneen vain vähentämällä potilaiden masennuslääkitystä.
SurvivingAntidepressants.org ehdottaa masennuslääkkeiden vieroituksesta kärsiville pieniä vähennysaskeleita. Minun kohteeni oli oletettu taustalla oleva bipolariteetti. Vieroitusohjelmat ovat hyvin samankaltaisia. Tietenkään se, että molemmissa tiloissa tarvitaan hyvin hitaita vieroitusnopeuksia, ei sinänsä todista mitään suoraa yhteyttä näiden kahden ryhmän välillä. Mutta tämä samankaltaisuus vieroitusohjelmissa yhdessä edellä esitettyjen kahden muun todistusaineiston kanssa viittaa mahdolliseen yhteyteen.
Ainakin tämä hypoteesi johtaa testattaviin kysymyksiin. Jos hypoteesini pitää paikkansa, bipolaarisuuden merkkien pitäisi olla yleisempiä henkilöillä, joilla on vaikeita masennuslääkkeiden vieroitusoireita, kuin henkilöillä, jotka pystyvät lopettamaan masennuslääkkeet ilman suuria vaikeuksia. Tällaisia merkkejä ovat bipolaarisen mielialahäiriön esiintyminen suvussa, masennuksen varhainen alkamisikä (noin teini-iän lopulla tai hyvin varhaisella 20-vuotiaana), hyvin toistuvat masennusjaksot, synnytyksen jälkeinen masennus ja voimakkaan kielteiset reaktiot masennuslääkkeisiin niiden käytön aloittamisen yhteydessä tai pian sen jälkeen (vaikka raportoin erään potilaan kokemuksesta, jonka mukaan sekamuotoiset oireet kehittyivät seitsemän vuoden sertraliinihoidon jälkeen, mikä auttoi häntä ”liittymään ihmiskuntaan”).
Bipolaarisuuden havaitsemiseksi on olemassa yksi yksinkertainen kaksisivuinen kyselylomake, jossa yhdistyvät kolme validoitua seulontatyökalua. Se on nimeltään MoodCheck, ja se koostuu bipolaarisen mielialaspektrin diagnostisesta asteikosta, perhehistorian seulontakyselystä ja bipolaarisuusindeksistä. Tässä kyselylomakkeessa ei ole mitään ”raja-arvoa” tai kynnysarvoa bipolaarisen mielialahäiriön diagnoosille. Tarkoituksena on pikemminkin antaa ihmisille mahdollisuus arvioida asemaansa bipolarisuuden spektrillä, joka vaihtelee ei lainkaan, vähän tai paljon.
Jos hypoteesini osoittautuu oikeaksi, että useammilla henkilöillä, joilla on keskinkertaiset ja korkeat pisteet, olisi vakavia masennuslääkkeen vieroitusoireita kuin henkilöillä, joilla on matalat tai nolla pistettä. Jos näin on, tämänkaltaista kyselylomaketta voitaisiin käyttää tunnistamaan potilaat, jotka tarvitsevat hidasta ja varovaista lääkityksen vähentämistä, tai vielä parempi, potilaat, joilla on suuri riski saada vakava masennuslääkkeen vieroitusoire ja joiden pitäisi siksi olla vielä varovaisempia aloittaessaan lääkityksen.
Päätelmä
Pyydän jälleen kerran anteeksi kaikilta, jotka lukevat tämän kirjoituksen ja kokevat olevansa vihaisia tai loukkaantuneita. Bipolaarisuus ei ole ”bipolaarinen mielialahäiriö”, joka, vaikka sitä aktiivisesti destigmatisoidaan (esim. BrainStorm-elokuva), on edelleen monille pelottavampi kuin ”masennus”. Jos bipolaarisuus todella korreloi vaikean masennuslääkkeiden vieroitusoireiden kanssa, sen tunnistaminen voisi estää paljon kärsimystä. Jos näin ei tapahdu, jää kysymys: miksi jotkut ihmiset ja toiset eivät – koska masennuslääkkeiden vieroitusoireiden riski ei näytä olevan samanlainen kaikilla käyttäjillä.
***
Mad in America isännöi monenlaisten kirjoittajien blogeja. Näiden postausten tarkoituksena on toimia julkisena foorumina psykiatriaa ja sen hoitomuotoja koskevalle keskustelulle – laajasti ottaen. Ilmaistut mielipiteet ovat kirjoittajien omia.
Jim Phelps on Psykofarmakologiainstituutin tutkimustoimittaja, PsychEducation.org-sivuston ja PsychEducation-kanavan perustaja YouTubessa, Psychiatric Timesin bipolaarisen mielialahäiriön osaston toimittaja ja kirjojen A Spectrum Approach to Mood Disorders ja Why Am I Still Depressed (Miksi olen yhä masentunut?) kirjoittaja. Hän on puoliksi eläkkeellä oltuaan 30 vuotta työssä monimutkaisiin mielialahäiriöihin keskittyen.
