Artikkeli on julkaistu alunperin Mad in America -sivustolla. Se on käännetty käännöstyökalua käyttäen ja tarkistusluettu. Alkuperäinen kirjoitus löytyy täältä.
Kirjoittanut: Robert Whitaker 11. marraskuuta 2023
Kaksi vuotta sitten Maailman terveysjärjestö (WHO) julkaisi 300-sivuisen asiakirjan ”Guidance to Community Health Services”, jossa kehotettiin psykiatrisen hoidon ajattelumallin muutokseen korvaamalla biolääketieteellinen malli ”ihmiskeskeistä ja oikeuksiin perustuvaa lähestymistapaa” edistävällä mallilla. Kyseistä julkaisua koskevassa MIA-raportissamme kuvailimme sitä vaatimuksena ”radikaaliin muutokseen maailmanlaajuisessa mielenterveystyössä”.
Ohjeet tulivat WHO:n politiikka-, laki- ja ihmisoikeusyksikön päällikön Michelle Funkin johtamalta ryhmältä WHO:n mielenterveys- ja päihdeosastossa. Kyseessä oli rohkea asiakirja, sillä siinä esitettiin psykiatrisen hoidon uudelleentarkastelua koskeva ohjelma, jota me Mad in Americassa juhlimme. Ohjelma oli monin tavoin yhdenmukainen sen muutoksen vaatimuksen kanssa, joka on motivoinut meitä siitä lähtien, kun perustimme verkkolehtemme yli kymmenen vuotta sitten.
Lokakuussa WHO ja YK:n ihmisoikeusvaltuutetun toimisto julkaisivat yhdessä pitkän asiakirjan ”Mental Health, Human Rights, and Legislation”, jota ainakin ensi silmäyksellä voitaisiin pitää tervetulleena jatkona vuoden 2021 raportille. Siinä annetaan ohjeita sellaisen lainsäädännön säätämiseksi, jolla luotaisiin ”ihmiskeskeisiä, toipumiseen suuntautuneita ja oikeuksiin perustuvia mielenterveysjärjestelmiä”. Kun luin sen, olin kuitenkin eri mieltä: Se on paljon enemmän kuin kehotus mielenterveyshuollon ”ajattelumallin muutokseen”. Se on täysipainoinen vetoomus niiden ihmisten vapauden ja oikeuksien puolesta, joita historiallisesti on nimitetty ”hulluiksi” (ja joita nykyään pidetään ”vakavasti mielisairaina”).
Asiakirjaa lukiessani ajatukseni siirtyivät muihin Englannin/Amerikan historian suuriin vapauden julistuksiin: Magna Cartaan, vapautusjulistukseen ja Martin Luther Kingin ”Minulla on unelma” -puheeseen. Jos WHO:n asiakirjan sisällön tiivistäisi lyhyesti ja ytimekkäästi, niin sen julistus on tämä: Pakkohoito on törkeä ihmisoikeusloukkaus ja lait, jotka sallivat ihmisten lukitsemisen vastoin heidän tahtoaan pakkohoitoon, on kumottava ja korvattava lainsäädännöllä, joka suojaa heidän oikeuttaan pysyä vapaina tällaisista pakkokeinojen käytöstä.
Tämä vaatimus kyseenalaistaa sen, miten psykiatriaa nykyään harjoitetaan ja viime kädessä se kyseenalaistaa psykiatrian vallan yhteiskunnassa. Psykiatria väittää, että sillä on lääketieteellinen oikeutus pitää tiettyjä ihmisiä ”mielisairaina” ja että tällaisia ihmisiä voidaan hoitaa väkisin, koska he kärsivät ”sairaudentunnottomuudesta” eivätkä siten ole tietoisia sairaudestaan ja hoidon välttämättömyydestä. Se väite antaa psykiatrialle ja yhteiskunnalle moraalisen oikeutuksen ihmisten sulkemiseen osastoille ja sille, että heihin injektoidaan voimakkaita psykoosilääkkeitä vastoin heidän tahtoaan: Tällaista hoitoa pidetään henkilön oman edun mukaisena.
Tällä julkaisulla WHO ja Yhdistyneiden Kansakuntien ihmisoikeusvaltuutetun toimisto toteavat kuitenkin hyvin selkeästi: ei enää. Pakkohoito on ymmärrettävä törkeäksi ihmisoikeusloukkaukseksi ja sen on loputtava.
Radikaali CRPD
WHO:n vuoden 2021 asiakirjan radikaalein osa oli se, että se nosti vuonna 2008 tehdyn YK:n yleissopimuksen vammaisten henkilöiden oikeuksista (CRPD) ohjaavaksi periaatteeksi mullistavalle uudistukselle. CRPD:ssä julistettiin, että vammaisilla henkilöillä pitää olla samat oikeudet ja perusvapaudet kuin kaikilla muillakin ja että pohjimmiltaan pakkohoito ja tahdosta riippumaton sairaalahoito pitäisi lopettaa.
Vuonna 2020 kidutusta käsittelevä YK:n erityisesittelijä nosti esiin kysymyksen pakkohoidosta psykiatriassa. Esittelijä kirjoitti, että tällaisiin toimenpiteisiin ”liittyy yleensä erittäin syrjiviä ja painostavia yrityksiä kontrolloida tai ’korjata’ uhrin persoonallisuutta, käyttäytymistä tai valintoja, jolloin ne aiheuttavat lähes aina voimakasta piinaa tai kärsimystä”. Erityisesittelijän näkemyksen mukaan, jos kaikki muut määrittelyn ehdot täyttyvät, tällaiset käytännöt näin ollen voivat olla kidutusta.
WHO:n vuoden 2021 raportissa toistetaan tämä ajatus. Siinä todettiin, että vaikka yli 180 maata oli ratifioinut CRPD:n, vain harvat olivat ottaneet käyttöön standardit, jotka täyttävät CRPD:n vaatimuksen luoda ”palveluita ilman pakkokeinoja”. WHO:n kirjoittajat kirjasivat:
Mielenterveysjärjestelmiin, myös ammatilliseen koulutukseen ja kuntoutukseen, on sisäänrakennettu käsitys pakkokeinojen tarpeellisuudesta, ja sitä vahvistetaan kansallisella mielenterveyslainsäädännöllä ja muulla lainsäädännöllä. Pakkokäytännöt ovat yleisiä ja niitä käytetään yhä enemmän palveluissa eri puolilla maailmaa, vaikkei ole näyttöä siitä, että niistä olisi mitään hyötyä. Päinvastoin on paljon näyttöä siitä, että ne johtavat fyysisiin ja psyykkisiin haittoihin ja jopa kuolemaan. Pakkokäytäntöjen kohteeksi joutuneet ihmiset raportoivat tuntevansa tulleensa kohdelluksi epäinhimillisesti ja epäkunnioittavasti, menettävänsä vaikutusmahdollisuutensa ja jäävänsä heitä koskevien päätösten ulkopuolelle. Monet kokevat sen eräänlaisena traumana tai uudelleen traumatisoitumisena, joka johtaa heidän tilansa huononemiseen ja kasvaneeseen ahdistukseen. Pakkokäytännöt heikentävät myös merkittävästi ihmisten luottamusta mielenterveyspalveluiden henkilökuntaan, minkä seurauksena ihmiset välttävät hakeutumista hoitoon ja tuen piiriin. Pakkokeinoilla on myös kielteisiä vaikutuksia pakkokeinoja käyttävien ammattilaisten hyvinvointiin.
Yhdysvallat puolestaan on yksi niistä harvoista YK:n jäsenvaltioista, jotka eivät ole ratifioineet CRPD:tä. Siellä pakkohoito on juurtunut osaksi järjestelmää, ja henkilön vangitseminen vastoin hänen tahtoaan on melko helppo toteuttaa: henkilön yksinkertaisesti vain katsotaan olevan vaaraksi itselleen tai muille. Avohoidon laajentamisen myötä tämä pakottamisen mahdollisuus voi nyt kytkeytyä henkilön yhteisölliseen elämään. Pakkohoito on yleistymässä Yhdysvalloissa psykiatrian vetämänä, ja näin on myös monissa muissa maissa.
CRPD normatiivisena standardina
WHO:n lokakuussa julkaisemassa raportissa Michelle Funk ja hänen avustajansa totesivat eri puolilla maailmaa toimivien ihmisoikeusaktivistien kollektiivisen palautteen perusteella, että CRPD:n noudattamisen pitäisi olla kaikkien maiden lainsäädännöllinen tavoite:
CRPD vahvistaa kansainvälisten ihmisoikeusnormien suojelua mielenterveyshuollossa ja tunnustaa, että mielenterveysongelmista ja psykososiaalisista vaikeuksista kärsivien henkilöiden oikeudet ovat yhtäläiset kaikkien muiden henkilöiden oikeuksien kanssa. CRPD luo suotuisan oikeudellisen asetelman, jonka pohjalta voidaan kehittää oikeuksiin perustuvia mielenterveysjärjestelmiä asettaen etusijalle henkilön voimaannuttaminen ja aktiivinen osallistuminen omaan toipumiseensa.
Tämä WHO:n ja OHCHR:n yhdessä laatima julkaisu vaatii toimimaan tällaisen vision toteuttamiseksi. Se tarjoaa suunnitelman laeille, jotka edistävät ihmisoikeuksia mielenterveyden alalla, tukee oikeudellista ja asenteellista muutosta ja kannustaa uudistuksiin, joilla suojellaan kaikkien mielenterveysjärjestelmien kanssa vuorovaikutuksessa olevien henkilöiden oikeuksia. Siinä ehdotetaan toimia sellaisten mielenterveyspalvelujen luomiseksi, jotka kunnioittavat ihmisarvoa ja ovat kansainvälisten ihmisoikeusnormien ja -standardien mukaisia.
Kun CRPD:n puitteet on tehty selväksi, WHO:n asiakirjan lukuisissa kohdissa perustellaan pakkohoidon lopettamista vaatimalla ”vapautta ja oikeutta” kaikille. Seuraavassa on valikoima tällaisia kohtia:
Liittyen kansainväliseen ihmisoikeuslainsäädäntöön:
- Kaikkien henkilöiden olisi voitava käyttää oikeuttaan vapaaseen ja tietoiseen suostumukseen hyväksyä tai hylätä hoito mielenterveysjärjestelmissä. Oikeustoimikelpoisuuden epääminen, pakkokäytännöt ja laitoshoitoon sijoittaminen on lopetettava. Tähän mennessä 187 maata ja Euroopan unioni ovat ratifioineet CRPD:n, ja niillä on siten oikeudellinen velvoite korvata haitalliset käytännöt yhteisöllisillä palveluilla ja tukirakenteilla, jotka mahdollistavat ihmisoikeuksien täysimääräisen toteutumisen.
Liittyen pakkokeinojen vastustamiseen:
- Ihmisoikeusnäkökulmasta katsottuna mielenterveyspalveluiden pakkokäytännöt ovat ristiriidassa kansainvälisen ihmisoikeuslainsäädännön, kuten CRPD:n kanssa. Kieltämällä yksilön oikeustoimikelpoisuuden pakkokäytännöt ovat ristiriidassa sen oikeuden kanssa, joka turvaa jokaiselle yhdenvertaisen kohtelun lain edessä ja lainmukaisen suojelun. Pakkokeinot loukkaavat henkilön oikeutta vapauteen ja turvallisuuteen, joka on perustavanlaatuinen ihmisoikeus. Ne ovat myös ristiriidassa niiden oikeuksien kanssa, jotka turvaavat vapaan ja tietoon perustuvan suostumuksen ja yleisemmin oikeuden terveyteen.
- Pakottaminen voi aiheuttaa henkilölle vakavaa piinaa ja kärsimystä, ja sillä voi olla pitkäaikaisia fyysisiä ja psyykkisiä seurauksia, jotka voivat vaikeuttaa toipumista ja johtaa vakaviin traumoihin, jopa kuolemaan. Lisäksi loukataan oikeutta itsenäiseen elämään ja osallisuuteen yhteisössä, kun pakkokeinot johtavat laitoshoitoon tai muuhun syrjäytymiseen.
- Mielenterveyshoidon pakkokeinot loukkaavat oikeutta olla suojassa kidutukselta tai julmalta, epäinhimilliseltä ja halventavalta kohtelulta. Se on oikeus, josta ei voida poiketa missään olosuhteissa.
Liittyen vammaisten henkilöiden oikeustoimikelpoisuuteen:
- Oikeustoimikelpoisuus on edellytys oikeuksien käyttämiselle ja itsenäisten terveydenhuoltopäätösten tekemiselle . . . CRPD:n 12 artiklassa tunnustetaan, että kaikilla vammaisilla henkilöillä, myös psykososiaalisista vaikeuksista kärsivillä ihmisillä, on oikeus käyttää oikeustoimikelpoisuuttaan yhdenvertaisesti muiden kanssa kaikilla elämänalueilla. Näin ollen henkilön ”henkinen toimintakyky” ei voi olla perusteena oikeustoimikelpoisuuden epäämiselle. Ihmisillä olisi oltava oikeus tehdä oikeudellisesti sitovia päätöksiä, ja halutessaan heillä olisi oltava mahdollisuus saada tukea, jota he saattavat tarvita oikeustoimikelpoisuutensa käyttämisessä mukaan lukien virallinen ja epävirallinen tuki. CRPD-valtioiden mukaan sopimuspuolilla on velvollisuus korvata kaikki päätöksenteon sijaistajat, kuten holhouksessa ja edunvalvonnassa, tuetun päätöksenteon järjestelmillä.
Liittyen henkilön vapauteen ja turvallisuuteen:
- Useimpien maiden mielenterveyslainsäädännössä sallitaan henkilön vapaudenriisto joko mielenterveysdiagnoosin tai -häiriön perusteella, tai yhdessä muiden tekijöiden kanssa. Yleisimmin näin toimitaan silloin, kun henkilön väitetään olevan vaaraksi itselleen tai muille, tai kun hänen katsotaan olevan hoidon tarpeessa. CRPD:n 14 artiklassa vahvistetaan, että vammaisilla henkilöillä on oikeus vapauteen ja turvallisuuteen yhdenvertaisesti muiden kanssa ja selvennetään, että ”vammaisuus ei missään tapauksessa oikeuta vapaudenriistoon”. Vammaisten henkilöiden oikeuksia käsittelevä komitea on korostanut, että 14 artiklassa asetetaan ehdoton kielto vammaan perustuvalle vapaudenriistolle ja siten estetään kaikenlainen tahdonvastainen sulkeminen mielenterveyslaitoksiin vetoamalla ”vaarallisuuteen” tai ”hoidon tarpeeseen”.
Liittyen vapaaseen ja tietoon perustuvaan suostumukseen:
- Tällä hetkellä useimmissa mielenterveyslaeissa rajoitetaan edelleen oikeutta vapaaseen ja tietoon perustuvaan suostumukseen mielenterveysongelmista ja psykososiaalisista vaikeuksista kärsivien henkilöiden hoidossa ja suositaan korvaavaa päätöksentekoa.
- CRPD:n artiklassa 25(d) määrätään, että sopimusvaltioiden on varmistettava, että vammaisten henkilöiden terveydenhuolto perustuu vapaaseen ja tietoon perustuvaan suostumukseen; artiklassa 15 määrätään, että ketään ei saa altistaa lääketieteellisille tai tieteellisille kokeille ilman hänen vapaata suostumustaan. Vastentahtoisen hoidon on nähty loukkaavan paitsi oikeutta terveyteen myös oikeutta oikeustoimikelpoisuuteen (12 artikla), vapauteen kidutuksesta ja pahoinpitelystä (15 artikla), vapauteen väkivallasta, hyväksikäytöstä ja väärinkäytöstä (16 artikla) sekä henkilökohtaiseen koskemattomuuteen (17 artikla). Tarvitaan perustavanlaatuista muutosta, jotta voidaan luoda myötävaikuttava oikeudellinen kehys sellaisten mielenterveyspalvelujen kehittämiselle, joissa kunnioitetaan kaikkien palvelujen käyttäjien oikeuksia ja joissa kaikki hoitopäätökset perustuvat yksilön vapaaseen ja tietoon perustuvaan suostumukseen.
Liittyen itsenäiseen elämään:
- Mielenterveysongelmista ja psykososiaalisista vaikeuksista kärsiviin henkilöihin on historiallisesti sovellettu mielenterveys- ja sosiaalihuollossa erottelu-, laitoshoito- ja eristämiskäytäntöjä.
- CRPD:n 19 artiklassa tunnustetaan kaikkien vammoista kärsivien henkilöiden yhtäläinen oikeus elää itsenäisesti ja olla yhteisön jäseniä. Se sisältää henkilön oikeuden käyttää valinnanvapauttaan ja hallita elämäänsä vaikuttavia päätöksiä samalla säilyttäen mahdollisimman suuren itsemääräämisoikeuden ja itsenäisyyden yhteiskunnassa (153). Näin ollen mielenterveysongelmista ja psykososiaalisista vaikeuksista kärsivillä henkilöillä on oltava yhdenvertaisesti muiden kanssa mahdollisuus valita, miten, missä ja kenen kanssa he asuvat ilman, että heitä pakotetaan asumaan tietyssä asumisjärjestelyssä, kuten laitosympäristössä.
Liittyen oikeussuojan saatavuuteen:
- Mielenterveysongelmista ja psykososiaalisista vaikeuksista kärsivien henkilöiden oikeussuojakeinoja on yleisesti rajoitettu, mikä vaikuttaa heidän mahdollisuuksiinsa saada oikeudenmukainen oikeudenkäynti ja estää heitä vastustamasta mielivaltaista vangitsemista, pakkohoitoa ja mielenterveyspalvelujen väärinkäyttöä. Esimerkkeinä voidaan mainita lait, jotka rajoittavat henkilön oikeutta tehdä kantelu tai käydä oikeudenkäyntiä; rikos-, siviili- ja hallintoprosessien ulkopuolelle ohjautuminen, joka johtaa vapaudenriistoon, pakkohoitoon ja laitoshoitoon; uskottavuuden puute; tehottomat oikeussuojakeinot ja oikeusavun puuttuminen. Nämä esteet yhdessä jättävät mielenterveysongelmista ja psykososiaalisista vaikeuksista kärsivät henkilöt ilman tehokkaita oikeussuojakeinoja, mikä lisää heidän riskiään joutua hyväksikäytetyksi ja laiminlyödyksi mielenterveyspalvelujen piirissä ja niiden ulkopuolella, sekä tekee heistä huomattavasti yliedustettuja rikosoikeusjärjestelmässä.
Tällaista vapautta ja oikeutta korostetaan WHO:n ja Yhdistyneiden Kansakuntien äskettäisessä julkaisussa. Julkaisu on voimakas vaatimus säätää lakeja, joilla suojellaan yhteiskuntien ”hulluksi” nimittämien ihmisten perusoikeuksia. Heillä on oikeus olla oman elämänsä toimijoita, eikä heiltä saa riistää vapautta sen vuoksi, että heitä arvellaan vaarallisiksi itselleen tai muille. Luettuani tämän julkaisun muistutin itse asiassa lupauksesta, joka sisältyy Yhdysvaltojen perustajien 4. heinäkuuta 1776 kirjoittamaan itsenäisyysjulistukseen:
Pidämme itsestään selvinä niitä totuuksia, että kaikki ihmiset on luotu tasa-arvoisiksi, että Luoja on antanut heille tiettyjä luovuttamattomia oikeuksia, joihin kuuluvat elämä, vapaus ja onnellisuuden tavoittelu.
Yhdysvaltain historian suuri taistelu on ollut tämän lupauksen ulottaminen koskemaan kaikkia kansalaisia, naisia ja afroamerikkalaisia, ja tämä tuore asiakirja on samansuuntainen: Lupaus vapaudesta on ulotettava koskemaan myös niitä, joita pidetään ”hulluina”. Pakkohoito on väärää vapauden riistämistä, ja Yhdysvaltojen ja kaikkien maiden on nähtävä se sellaisena.
Tai kuten tämän esseen otsikossa sanotaan: ”Annetaan vapauden soida hulluille”.
Robert Whitaker on toimittaja ja kahden psykiatrian historiaa käsittelevän kirjan, Mad in America ja Anatomy of an Epidemic, kirjoittaja. Hän on myös kirjoittanut yhteistyössä Lisa Cosgroven kanssa kirjan Psychiatry Under the Influence. Whitaker on madinamerica.com-sivuston perustaja.
