Tutkijat: psykiatrian tulisi luopua biomedikaalisesta viitekehyksestä

0
510

Tutkijat tuovat esille biomedikaalista psykiatriaa koskevia huolenaiheitaan ja vaativat tieteellisempää, uniikimpaa ja tehokkaampaa lähestymistapaa mielenterveyshoitoon.

Kirjoittanut: Kevin Gallagher 18. elokuuta 2023

Artikkeli on julkaistu alun perin Mad in America-sivustolla. Se on käännetty käännösohjelmalla ja tämän jälkeen tarkistettu. Alkuperäinen kirjoitus löytyy täältä.

Italialaisen Padovan yliopiston tutkijoiden Sara Campolonghin ja Luisa Orrùn hiljattain Journal of Theoretical and Philosophical Psychology -lehdessä julkaisema tutkimus tuo esiin vakavia huolenaiheita, jotka liittyvät psykiatrian käyttämään biolääketieteelliseen viitekehykseen mielenterveysongelmien hoidossa.

He esittävät, että psykiatria, joka pyrkii ymmärtämään mieltä lääketieteellisen lähestymistavan kautta, jota käytetään yleensä kehoon liittyvissä asioissa, on päätynyt hämmentävään tilanteeseen. Tämä hämmennys on johtanut useampiin ongelmiin kuin ratkaisuihin ja on luonut ”enemmän sairautta kuin tehokasta hoitoa ja helpotusta”.

He tuovat esille, että sairausmallin ja mielenterveyden yhdistäminen on johtanut merkittäviin eettisiin ongelmiin ja akuuttiin tarpeeseen saada tieteellisempi ja käytännöllisempi tapa auttaa psyykkisistä ongelmista kärsiviä.

Tutkijat korostavat, että on aika tunnustaa psykiatrian rajoitukset, ja toteavat, että ”psykiatrian biologisesta viitekehyksestä mielenterveyshoidossa on seurauksia ja että psykiatrialla on mahdollisuus löytää oma erityinen, ainutlaatuinen ja legitiimi tietämyksen ja käytännön alueensa”.

Nykyään länsimaisissa kulttuureissa ”psyykkisten sairauksien” ajatellaan usein johtuvan poikkeavuuksista aivojen toiminnassa. Masennuksen, addiktion, skitsofrenian ja muiden mielenterveysongelmien syiden nähdään olevan biologisella tasolla ja kyse oletetaan olevan geneettisestä poikkeavuudesta, kemiallisesta epätasapainosta tai epigeneettisestä häiriöstä. Emme kuitenkaan diagnosoi mielenterveysongelmia verikokeiden tai fMRI-kuvantamisen kaltaisten keinojen avulla, jolloin lääkärit voisivat todeta poikkeamat ja tehdä tämän perusteella diagnoosin, johon pohjautuen voisi valita hoidon ja parannuskeinon.

Edelleenkään ei ole löydetty geenejä, joista mielenterveysongelmien, kuten ”skitsofrenian”, on oletettu johtuvan. Yli vuosikymmenen ajan olemme tienneet, että ”kemiallisen epätasapainon” teoria on paikkansapitämätön ( vaikka siihen edelleen viitataan lääkemainoksissa ). fMRI-kuvantamisella ei edelleenkään pystytä tunnistamaan eroja normaalien aivojen ja ADHD-diagnoosin saaneiden ihmisten aivojen välillä. Ja epigenetiikka, eli ihmisten geenien ”kytkeytyminen päälle” tai ”kytkeytyminen pois päältä” ympäristö- ja kokemustekijöiden vaikutuksesta, viittaa siihen, että perimä versus ympäristö -erottelu ei ole niin yksioikoinen, koska ihmisen biologia mukautuu ympäristöön.

Silti psykiatria, erityisesti Yhdysvalloissa, on kiinnittynyt tiukasti tähän medikaaliseen malliin. Tämä malli ”keskittyy ihmiskehoon ja sen osiin”, ”pyrkii ’korjaamaan taudin ja palauttamaan normaalin toiminnan’ ja käsitteellistää sairauden biologisena toimintahäiriönä kehossa”, kirjoittajat selittävät. ”Koska se on kehitetty ensisijaisesti akuuttien tartuntatautien parantamiseen, tämä malli perustuu yhden aiheuttavan syyn teoriaan ( monocausal theory ) sairaudesta.” Monokausaalisuus tarkoittaa oletusta, että jos etsimme tarpeeksi tarkkaan, löydämme yksittäisen, biologisen syyn ihmisen kärsimykselle.

Tutkijat Campolonghi ja Orrù kritisoivat tätä lähestymistapaa psyykkisen kärsimyksen kohdalla nostamalla esiin uusia ja vanhoja kysymyksiä liittyen psykiatrian itsepintaiseen kiinnittymiseen tähän malliin. Uusimmassa tutkimuksessaan he esittävät kysymyksiä liittyen siihen, miten tämä malli vaikuttaa siihen, miten ymmärrämme ihmisten kärsimyksen, myös kulttuurisella tasolla, ja kuvaavat sitten, miten psykiatria voisi luopua tästä mallista ja sen sijaan ”löytää oman erityisen, ainutlaatuisen ja legitiimin tieto- ja käytäntöalueensa”.

Medikaalinen malli ja psykiatria

Kaksikko aloittaa analysoimalla medikaalisten mallien teoreettista ja filosofista perustaa selittämällä ensin, miten ”etiologiasta” eli syiden (tässä tapauksessa yleensä monokausaalisten ja biologisten) etsimisestä tuli ensisijainen osa lääketiedettä.

”Etiologia ja siihen liittyvä syy-yhteyden käsite ovat olleet keskeisiä länsimaisessa lääketieteessä ja patologiassa 1800-luvulta lähtien. Diagnoosi selittää oireet osoittamalla syyn eli tietyn, välttämättömän ja riittävän biologisen mekanismin”, he kirjoittavat. ”Somaattisessa lääketieteessä etiologia eli syiden (aitìa, antiikin kreikassa) tutkiminen edustaa tautien luokittelun ”kultaista standardia”… joka on välttämätöntä lääketieteelliselle diagnoosille ja hoidolle.”

Lääketiede ryhmittelee oireet ( johtolangat ) ja etsii taudin aiheuttavaa monokausaalista, etiologista mekanismia. Esimerkiksi jäykkyys, kuume, tukkoisuus, yskä ja kurkkukipu ovat yleensä virustulehduksen tunnisteita. Jos henkilöllä kuitenkin lisää on oireena myös makuaistin menetys, lääkärit tietävät, että kyse on todennäköisemmin COVID-19:stä, koska kyseinen biologinen mekanismi aiheuttaa kyseisen oireen muiden edellä mainittujen oikeiden lisäksi.

Tämä systeemi johti modernin lääketieteen, virologian, patologisen anatomian ja muiden lääketieteen alojen syntyyn. Tällaiseen systeemiin psykiatria on yrittänyt sovittautua.

”Psykiatrisessa tutkimuksessa ja käytännöissä sovelletaan somaattisen lääketieteen sairausmalleja ja lääketieteellisiä luokituksia ajatuksiin, tunteisiin ja käyttäytymiseen perustuen reifikaatioon ja pintapuoliseen lääketieteelliseen analogiaan, jossa mieltä ja psyykkisiä ongelmia arvioidaan ja hoidetaan samalla tavalla kuin kehon kudoksia/elimiä ja fyysisiä oireita. Tämä tapahtuu ilman minkäänlaista pohdintaa tai keskustelua biolääketieteellisten kriteerien ja käsitteiden epistemologisesta soveltuvuudesta psykiatrian kontekstiin tai mahdollisuudesta soveltaa niitä tieteellisesti sen käytäntöön.”

Tämä lähestymistapa johtaa siihen, että psykiatria ”kopioi medikaalista lähestymistapaa lainaamalla lääketieteellisiä käsitteitä, kuten oire, sairaus, diagnoosi tai oireyhtymä, ja käyttämällä terveys/sairaus -akselia vertailukohtana”. Mutta toimiiko tämä järjestelmä niiden ”asioiden” kohdalla, joita psykiatria tutkii?

”Mieli” ja aivot

Psykiatrian keskittymisen ihmisen psyykeen ja sen patologioihin voidaan katsoa juontavan juurensa Aristoteleen näkemyksestä, jonka mukaan fyysinen keho ja psyyke muodostavat yhtenäisen kokonaisuuden, joka yhdessä yhdessä muodostaa ihmisen olemuksen. Tämä käsitys muuttui Descartesin myötä, joka erotti psyyken ruumiista ja näki kehon biologisena koneena ja psykologiset toiminnot ”mielenä”. Tämä johti mielen ja ruumiin dualismiin, johon nykyaikainen länsimainen lääketiede ja psykiatria pohjautuvat.

Ranskalainen lääkäri Pinel esitti ajatuksen siitä, että psykologisilla ongelmilla voi olla fysiologiset juuret, ja ajoi psykiatriaa omaksumaan medikaalisen näkökulman psyykeen. Tämä edellytti, että psykiatrian oli noudatettava reduktionistista biomedikaalista mallia, jossa mieltä kohdeltiin kuten kehoa. Se keskittyi diagnoosiin ja syrjäytti merkityksen ja kontekstin, pyrkien objektiivisuuteen ja jättäen subjektiivisuuden huomiotta. Tämä siirtyminen pois subjektiivisuudesta johti kuitenkin siihen, että psykiatrian yhteys perustuksiinsa katkesi ja psykiatria menetti teoreettisen ja metodologisen perustansa.

Tämä siirtymä johti siihen, että psykiatrian oli ankkuroiduttava uskomaan, että mielenterveyden ongelmien juurisyyt ovat aivoissa ja että ne johtuvat ensisijaisesti aivojen toimintahäiriöistä. Psyykkisellä ja fyysisellä todellisuudella nähtiin olevan kausaalinen suhde. Säilyttääkseen asemansa lääketieteellisessä yhteisössä psykiatria omaksui kartesiolaisen ajatuksen, jonka mukaan fyysinen todellisuus voi aiheuttaa ongelmia ei-fyysisessä todellisuudessa, mielessä.

Psykiatriset diagnoosit ja luokittelu

Vaikka aivojen ja psyykkisten prosessien ja patologioiden välillä on ilmeinen yhteys, niin huolimatta siitä, että ”yli vuosisadan ajan on johdonmukaisesti ja järjestelmällisesti etsitty psyykkisen kärsimyksen ja ongelmallisena koetun käyttäytymisen biologisia ja neurologisia syitä, etsiminen ei ole tuottanut mitään todisteita tai tukea ’mielenterveyshäiriöiden’ olemassaololle luonnollisina luokkina ( as natural kinds ), ja edistyksen puute tällä tutkimuslinjalla on ilmeistä… huolimatta merkittävästä teknologisesta edistyksestä [tuolla ajanjaksolla]”.

Psykiatria jatkaa kuitenkin edelleen eteenpäin olettaen, että nämä biologiset syyt löydetään aikanaan. Tällä hetkellä psykiatrisia diagnooseja ( lukuun ottamatta tunnettuja neurologisia sairauksia ) ei tunnisteta teknologian avulla vaan kokoamalla subjektiivisia kokemuksia (”näkyviä ilmiöitä, pintatason kuvaajia”) ja ryhmittelemällä ne oirekokonaisuuksiksi, jotka sitten luokitellaan ”illusorisella korrelaatioprosessilla” ja näin saadaan ”diagnoosi”.

Kuitenkin näiden ryhmittelyjen kriteerit ”perustuvat kulttuurispesifisiin ja paikallisesti määriteltyihin arvioihin siitä, minkä katsotaan olevan normaalia tai epänormaalia käyttäytymistä ja normaaleja tai epänormaaleja tunteita… ja psykiatriset ’diagnostiset’ päätökset perustuvat useimmiten pikemminkin itsearviointeihin ja käyttäytymisen tulkintaan kuin objektiivisiin, empiirisiin merkkeihin tai laboratoriokokeisiin”.

Vaikka fysiologisia syy-yhteyksiä ei edelleenkään ole tunnistettu, psykiatria on edelleen kiinnittynyt tähän biolääketieteelliseen lähestymistapaan.

”DSM:n ensimmäinen ja toinen painos perustuivat vielä psykologisiin teorioihin ( tässä tapauksessa psykoanalyysiin ) ja etiologiaan eli syy-oppiin… DSM:n kolmannessa editiossa (DSM-III) ei enää tuotu esille eroavaisuutta psykologisten ja biologisten häiriöiden välillä, jotta olisi mahdollista käsitellä asioita oletetun ateoreettisesti. Näin toimittiin jälleen kerran siksi, että psykiatria vaikuttaisi uskottavammalta ja olevan lähempänä lääketiedettä.”

Mielenkiintoista on, että tämä käänne on johtanut siihen, että psykiatriasta on tullut vähemmän empiiristä ja vähemmän tieteeseen perustuvaa. Kuten Johnstone ja Boyle kuvaavat: ”Henkilölle voidaan sanoa, että hän kuulee ääniä, koska hänellä on skitsofrenia, ja että hänellä on skitsofrenia, koska hän kuulee ääniä. Näin ollen… henkilöllä ”on” mielenterveyden häiriö vain siksi, että joku sanoo, että hänellä ”on” se”.” Mitään mitattavaa, standardoitua testiä ei ole olemassa tämän diagnoosin todistamiseksi.

Lisäksi on erimielisyyttä siitä, onko äänten kuuleminen aina patologista vai ei. Onko ääniä kuulevalla henkilöllä, esimerkiksi uskonnollisella henkilöllä, joka uskoo kuulevansa Jumalan äänen, oltava skitsofrenia niminen sairaus?

Hoito

Koska psykiatria on halunnut edelleen vahvistaa asemaansa fysiologiseen lääketieteeseen kuuluvana alana, sen lähestymiskulma psyykkisen kärsimyksen hoitamiseen on ollut liikkuma-alaltaan rajallinen. Kulttuurisesti psykiatri on kuvattu henkilönä, joka harjoittaa keskusteluterapiaa, kuten Sopranos-sarjan tohtori Melfi. Vaikka tohtori Melfi määrää asiakkailleen lääkkeitä, hänellä on asiakkaidensa kanssa myös tunnin mittaisia keskusteluterapiaistuntoja, jollaisia nykyään harjoittavat psykologit ja psykoterapeutit.

Campolonghin ja Orrùn mukaan psykiatrian siirtyminen pois keskusteluterapiasta kohti psykofarmakologiaa alkoi 1950-luvulla ja on johtanut siihen, että psykiatrian käytäntö on keskittynyt yhä enemmän psyykkisen kärsimyksen psykofarmaseuttisiin ”parannuskeinoihin”. Ongelmana on, että ”psykiatrian lääkkeisiin keskittyvä lähestymistapa ja se, miten lääkkeitä kehitetään, heijastavat täysin sen teoreettisia ja metodologisia virheitä ja ruokkivat inhimillisten kokemusten ja elämisen ongelmien massiivista medikalisoitumista”.

Edelleenkään ei ole olemassa psyykenlääkettä, joka olisi luotu tunnistamalla ongelman taustalla oleva fysiologinen syy ja sitten kehittämällä lääke, joka ”korjaisi” kärsimyksen fysiologisen syyn.

Sen sijaan ”niiden keksiminen sai alkunsa satunnaisten havaintojen kautta niiden vaikutuksista mielialaan tai käyttäytymiseen ilman etiologista teoriaa sairaudesta… Ne eivät kohdistu eivätkä paranna mitään alla olevia spesifejä häiriintyneitä mekanismeja, jotka aiheuttaisivat niin kutsuttujen ’mielenterveyden häiriöiden’ oletettuja oireita.

Tutkijat eivät ehdota, että psyykenlääkkeiden käyttö lopetettaisiin kokonaan, vaan että ymmärtäisimme paremmin niiden pitkän aikavälin vaikutuksia:

”Vaikka psykotrooppiset lääkkeet voivat olla hyödyllisiä kärsimyksen lievittämisessä ja haittojen ehkäisemisessä tietyissä akuuteissa tilanteissa ja tiloissa, pitkällä aikavälillä ne sekoittavat välittäjäaineiden tervettä toimintaa ja reaktioita ja luoden kemiallisen epätasapainon, joka niiden sanottu ratkaisevan, ja tämä johtaa vakaviin vahingollisiin seurauksiin ja kognitiiviseen ja fyysiseen vammautumiseen… psykotrooppiset lääkkeet pikemminkin luovat epänormaaleja aivotiloja kuin ’parantavat’ niitä.”
Tiede vs. ”common sense

On tärkeää ymmärtää, että lisäaika, biomedikaalinen tutkimus tai teknologinen kehitys eivät tule johtamaan siihen, että mielenterveysongelmiin löydettäisiin parannuskeinoja tai että löydettäisiin oikeita psykotrooppisia lääkkeitä tai hoitoja, jotka lopulta olisivat tehokkaita. Tämä edistyksen puute johtuu siitä, että psykiatria luottaa pikemminkin ”common sense”-ajatteluun kuin tieteellisiin periaatteisiin. Psykiatrian tietojärjestelmä perustuu virheelliseen ontologiaan ja epistemologiaan, sillä se käsittelee konstruktioita, joita ei ole koskaan määritelty tarkasti.

Tutkijat argumentoivat, että vaikka psykiatria antaa vaikutelman, että se sopisi lääketieteelliseen malliin, sen käytännöiltä puuttuu perusteltu, empiirinen ymmärrys henkisestä kärsimyksestä, joka oikeuttaisi tämän linjauksen. Psykiatria ei rakennu fysikaalisten tieteiden perustalle, vaan noudattaa uuspositiivis-empirististä perinnettä. Psykiatria väittää käsittelevänsä havaittavissa olevia lääketieteellisiä ilmiöitä, jotka ovat riippumattomia tarkkailijan tulkintaprosessista. Kuitenkin, sen tutkimuskohteet, kuten mieli, persoonallisuus, käyttäytyminen ja ahdistus, joita pidetään toimintahäiriöinä tai oireina, ovat todellisuudessa puhtaasti hypoteettisia tai subjektiivisia konstruktioita.

Lisäksi toisin kuin fysikaalisten tieteiden kieli, jossa keskitytään atomien, painovoiman ja lämpötilan kaltaisiin käsitteisiin ja joka on olemassa kulttuuristen kontekstien ulkopuolella, psykiatria ja yhteiskunta- ja ihmistieteet tutkivat yhteiskunnan, normien, kokemusten ja tunteiden kaltaisia konstruktioita. Nämä rakentuvat induktiivisesti keskustelun ja tulkinnan kautta eikä niinkään replikoinnin tai laskemisen kautta. Koska psykiatria ei nojaa fysikaalisiin tieteisiin, se käsittelee pikemminkin konstruktioita kuin käsitteitä ( concept ) ja käyttää yleiskieltä, kuten ”masentuneisuus” tai ”ahdistuneisuus”. Silti se esittää väitteitä käyttäen erikoiskieltä ja lääketieteellisiä termejä, kuten diagnoosia ja oireyhtymää, jotka ovat samankaltaisia kuin luonnontieteissä ja lääketieteessä. Näin ollen nämä konstruktiot reifioituvat eli niitä käsitellään todellisina ja konkreettisina.

Päätelmä

”Psykiatria ei määrittele konstruktioitaan, ei yhdistä niitä mihinkään psykologiseen teoriaan ja käsittelee niitä empiirisinä objekteina, jotka ovat olemassa a priori ja todistettuina totuuksina, kuten lääketieteessä tehdään. Tosiaankin, ’mielenterveyteen’ sovellettu biofarmakologinen lähestymistapa ei toimi ja luo enemmän kärsimystä kuin ratkaisuja.”

Mielenterveyden lääketieteellisellä mallilla ei ole empiiristä ja teoreettista perustaa, eikä se ei ole myöskään ollut menestyksekäs psyykkisen kärsimyksen vähentämisessä. Se on pyrkinyt poistamaan ihmiselämän sosiaalisen ja kulttuurisen dynamiikan mitä tulee siihen, mistä ajattelemme psyykkisen kärsimyksen / ”sairauksien” johtuvan.

Ulkoisista stressitekijöistä, kuten työttömyydes tai vajaatyöllisyydestä, rakenteellisesta syrjinnästä ja töihin liittyvästä stressistä, tulee toissijaisia verrattuna psyykkistä kärsimystä aiheuttavaan kuviteltuun, teoreettiseen biologiseen mekanismiin, jota ei ole koskaan löydetty.

Kirjoittajat ovat sitä mieltä, että vanhalle paradigmalle tarvitaan vaihtoehtoja.

”ollakseen tieteellisesti oikeutettu ja ymmärtääkseen paremmin inhimillisten ilmiöiden ja terveyden monitahoisuutta, psykiatrian on löydettävä uusi tietämyksen tila ja hoitoparadigma, jossa se voi selventää ja kunnioittaa teoreettisia perustojaan, joiden puitteissa se pystyy määrittelemään selkeät normit, tavoitteet ja tutkimuksensa kohteet. Vain näin tieteenala voi luoda tietoa, toimia tieteellisesti ja eettisesti ja löytää tehokkaita ratkaisuja. Kuitenkin, samalla kun työskennellään kohti vaihtoehtoisia lähestymistapoja psykiatriaan, mahdollisten biologisten ja mikrotason tekijöiden ja prosessien etsimistä ei tule hylätä.”

Campolonghin ja Orrùn mukaan psykiatrian on muututtava reduktionistisesta ekspansiiviseksi ja alettava huomioimaan biologiset, psykologiset ja sosiologiset tekijät kärsimyksen kuvaamisessa, tutkimisessa ja lievittämisessä.

Kirjoittajat huomauttavat kuitenkin myös eräistä mielenkiintoisista ongelmista, joihin kaikkien vaihtoehtojen on vastattava. Esimerkiksi, jos nykyisestä järjestelmästä välittömästi luovuttaisiin, avautuisi mahdollisuus, että suojaavat politiikat saatettaisiin poistaa. Empaattisemman rakenteen sijasta saatettaisiin luoda rankaisevampi rakenne. Tämä tarkoittaa myös sitä, että nykyinen järjestelmä, joka tarjoaa jonkinlaista tukea kärsiville, voisi johtaa tämän tuen riistämiseen. Suuri osa tästä liittyy siihen, kuinka diagnoosit voivat jossain määrin lisätä kärsimyksen hyväksyttävyyttä ja samalla estää moralisoivammat ja tuomitsevammat ”vikoihin” perustuvat lähestymistavat.

Tuleva ei voi täysin hylätä menneisyyttä eikä kieltä ja sanastoa, jotka ovat nyt osa kulttuuria. On kuitenkin myös autettava kulttuuria kehittämään inklusiivinen ”sanasto, joka voi kuvata ja ilmaista erilaista todellisuutta, erilaisia ilmiöitä ja kokemuksia”.

Tutkijat ovat Boylen ja Johnstonen kanssa samaa mieltä siitä, että vaikka muutos vaatii huomattavaa työtä, ”tarve paradigman muutokseen pois sairausmallista ja diagnooseista on ilmeinen ja kiireellinen”.

 

****

Campolonghi, S., & Orrù, L. (2023). Psychiatry as a medical discipline: Epistemological and theoretical issues. Journal of Theoretical and Philosophical Psychology. (Link)

 

Kevin Gallagher

Kevin J. Gallagher on kriittisen psykologian tohtoriopiskelija ja apulaisprofessori Point Parkin yliopistossa. Hänen työnsä keskittyy mielenterveyden, päihteidenkäytön ja riippuvuuden uudelleenajatteluun kriittisten linssien kautta keskittyen makrotason asioiden vaikutuksiin yksilön kokemuksiin.

 

Tutkijat tuovat esiin huolenaiheita biolääketieteellistä psykiatriaa koskien ja vaativat tieteellisempää, uniikimpaa ja tehokkaampaa lähestymistapaa mielenterveyshoitoon.

Kirjoittanut: Kevin Gallagher – 18. elokuuta 2023

Artikkeli on julkaistu alun perin Mad in America-sivustolla. Se on käännetty käännösohjelmalla ja tämän jälkeen tarkistettu. Alkuperäinen kirjoitus löytyy täältä.

 

Italialaisen Padovan yliopiston tutkijoiden Sara Campolonghin ja Luisa Orrùn hiljattain Journal of Theoretical and Philosophical Psychology -lehdessä julkaisema tutkimus toi esiin vakavia huolenaiheita, jotka liittyvät psykiatrian käyttämään biolääketieteelliseen viiteheykseen mielenterveysongelmien hoidossa.

He väittävät, että psykiatria, joka pyrkii ymmärtämään mieltä lääketieteellisen lähestymistavan kautta, jota käytetään yleensä liittyen kehoon, on päätynyt hämmentävään tilanteeseen. Tämä hämmennys on johtanut useampiin ongelmiin kuin ratkaisuihin ja on luonut ”enemmän sairautta kuin tehokasta hoitoa ja helpotusta”.

He tuovat esille, että sairausmallin ja mielenterveyden yhdistäminen on johtanut merkittäviin eettisiin ongelmiin ja akuuttiin tarpeeseen saada tieteellisempi ja käytännöllisempi tapa auttaa psyykkisistä ongelmista kärsiviä.

Kirjoittajat korostavat, että on aika tunnustaa psykiatrian rajoitukset, ja toteavat, että ”psykiatrian biologisesta viitekehyksestä mielenterveyshoidossa on seurauksia ja että psykiatrialla on mahdollisuus löytää oma erityinen, ainutlaatuinen ja legitiimi tietämyksen ja käytännön alueensa”.

Nykyään länsimaisissa kulttuureissa ”psyykkisten sairauksien” ajatellaan usein johtuvan poikkeavuuksista aivojen toiminnassa. Oletetaanpa kyseessä olevan geneettisen poikkeavuuden, kemiallisen epätasapainon tai epigeneettisistä häiriön, masennuksen, addiktion, skitsofrenian ja muiden mielentervysomgelmien syiden nähdään olevan biologisella tasolla. Emme kuitenkaan diagnosoi mielenterveysongelmia verikokeiden tai fMRI-kuvantamisen kaltaisten keinojen avulla, jolloin lääkärit voisivat todeta poikkeamat ja tehdä tämän perusteella diagnoosin, jonhon pohjautue voisi valita hoidon ja parannuskeinon.

Edeleenkään ei ole löydetty geenejä, joista mielenterveysongelmien, kuten ”skitsofrenian”, on oletettu johtuvan. Yli vuosikymmenen ajan olemme tienneet, että ”kemiallisen epätasapainon” teoria on paikkaansapitämätön ( vaikka siihen edelleen viitataan lääkemainoksissa ). fMRI-kuvantamisella ei edelleenkään pystytä tunnistamaan eroja normaalien aivojen ja ADHD-diagnoosin saaneiden ihmisten aivojen välillä. Ja epigenetiikka, eli ihmisten geenien ”kytkeytyminen päälle” tai ”kytkeytyminen pois päältä” ympäristö- ja kokemustekijöiden vaikutuksesta, viittaa siihen, että perimä versus ympäristö -erottelu ei ole niin yksinkertainen, koska ihmisen biologia mukautuu ympäristöön.

Silti psykiatria, erityisesti Yhdysvalloissa, on sitoutunut tiukasti täthän medkaliseen malliin. Tämä malli ”keskittyy ihmiskehoon ja sen osiin”, ”pyrkii ’korjaamaan taudin ja palauttamaan normaalin toiminnan’ ja käsitteellistää sairauden biologisena toimintahäiriönä kehossa”, kirjoittajat selittävät. ”Koska se on kehitetty ensisijaisesti akuuttien tartuntatautien parantamiseen, tämä malli perustuu yhden aiheuttavan syyn teoriaan ( monocausal theory ) sairaudesta.” Monokausaalisuus tarkoittaa oletusta, että jos etsimme tarpeeksi tarkkaan, löydämme yksittäisen, biologisen syyn ihmisen kärsimykselle.

Tutkijat Campolonghi ja Orrù kritisoivat tätä lähestymistapaa psyykkiseen kärsimykseen nostamalla esiin uusia ja vanhoja kysymyksiä liittyen psykiatrian itsepäiseen kiinnittymiseen tähän malliin. Uusimmassa tutkimuksessaan he esittävät kysymyksiä koskien sitä, miten tämä malli vaikuttaa siihen, miten ymmärrämme ihmisten kärsimyksen, myös kulttuurisella tasolla, ja kuvaavat sitten, miten psykiatria voisi luopua tästä mallista ja sen sijaan ”löytää oman erityisen, ainutlaatuisen ja legitiimin tieto- ja käytäntöalueensa”.

Medikaalinen malli ja psykiatria

Kaksikko aloittaa analysoimalla medikaalisten mallien teoreettista ja filosofista perustaa selittämällä ensin, miten ”etiologiasta” eli syiden (tässä tapauksessa yleensä monokausaalisten ja biologisten) etsimisestä tuli ensisijainen osa lääketiedettä.

”Etiologia ja siihen liittyvä syy-yhteyden käsite ovat olleet keskeisiä länsimaisessa lääketieteessä ja patologiassa 1800-luvulta lähtien. Diagnoosi selittää oireet osoittamalla syyn eli tietyn, välttämättömän ja riittävän biologisen mekanismin”, he kirjoittavat. ”Somaattisessa lääketieteessä etiologia eli syiden (aitìa, antiikin kreikassa) tutkiminen edustaa tautien luokittelun ”kultaista standardia”… joka on välttämätöntä lääketieteelliselle diagnoosille ja hoidolle.”

Lääketiede ryhmittelee oireet ( johtolangat ) ja etsii taudin aiheuttavaa monokausaalista, etiologista mekanismia. Esimerkiksi jäykkyys, kuume, tukkoisuus, yskä ja kurkkukipu ovat yleensä virustulehduksen tunnisteita. Jos henkilöllä kuitenkin lisää on oireena myös makuaistin menetys, lääkärit tietävät, että kyse on todennäköisemmin COVID-19:stä, koska kyseinen biologinen mekanismi aiheuttaa kyseisen oireen muiden edellä mainittujen oikeiden lisäksi.

Tämä systeemi johti modernin lääketieteen, virologian, patologisen anatomian ja muiden lääketieteen alojen syntyyn. Tällaiseen systeemiin psykiatria on yrittänyt sovittautua.

”Psykiatrisessa tutkimuksessa ja käytännöissä sovelletaan somaattisen lääketieteen sairausmalleja ja lääketieteellisiä luokituksia ajatuksiin, tunteisiin ja käyttäysymiseen perusten reifikaatioon ja pinnalliseen lääketieteelliseen analogiaan, jossa mieltä ja psyykkisiä ongelmia arvioidaan ja hoidetaan samalla tavalla kuin kehon kudoksia/elimiä ja fyysisiä oireita. Tämä tapahtuu ilman minkäänlaista pohdintaa tai keskustelua biolääketieteellisten kriteerien ja käsitteiden epistemologisesta soveltuvuudesta psykiatrian kontekstiin tai mahdollisuudesta soveltaa niitä tieteellisesti sen käytäntöön.”

Tämä lähestymistapa johtaa siihen, että psykiatria ”kopioi medikaalista lähestymistapaa lainaamalla lääketieteellisiä käsitteitä, kuten oire, sairaus, diagnoosi tai oireyhtymä, ja käyttämällä terveys/sairaus -akselia vertailukohtana”. Mutta toimiiko tämä järjestelmä niiden ”asioiden” kohdalla, joita psykiatria tutkii?

”Mieli” ja aivot

Psykiatrian keskittymisen ihmisen psyykeen ja sen patologioihin voidaan katsoa juontavan juurensa Aristoteleen näkemyksestä, jonka mukaan fyysinen keho ja psyyke muodostavat yhtenäisen kokonaisuuden, joka yhdessä yhdessä muodostaa ihmisen olemuksen. Tämä käsitys muuttui Descartesin myötä, joka erotti psyyken ruumiista ja näki kehon biologisena koneena ja psykologiset toiminnot ”mielenä”. Tämä johti mielen ja ruumiin dualismiin, johon nykyaikainen länsimainen lääketiede ja psykiatria pohjautuvat.

Ranskalainen lääkäri Pinel esitti ajatuksen siitä, että psykologisilla ongelmilla voi olla fysiologiset juuret, ja ajoi psykiatriaa omaksumaan medikaalisen näkökulman psyykeen. Tämä edellytti, että psykiatrian oli noudatettava reduktionistista biomedikaalista mallia, jossa mieltä kohdeltiin kuten kehoa. Se keskittyi diagnoosiin ja syrjäytti merkityksen ja kontekstin, pyrkien objektiivisuuteen ja jättäen subjektiivisuuden huomiotta. Tämä siirtyminen pois subjektiivisuudesta johti kuitenkin siihen, että psykiatrian yhteys peristuksiinsa katkesi ja psykiatria menetti teoreettisen ja metodologisen perustansa.

Tämä siirtymä johti siihen, että psykiatrian oli ankkuroiduttava uskomaan, että mielenterveyden ongelmien juurisyyt ovat aivoissa ja että ne johtuvat ensisijaisesti aivojen toimintahäiriöistä. Psyykkisellä ja fyysisellä todellisuudella nähtiin olevan syy-yhteys. Säilyttääkseen asemansa lääketieteellisessä yhteisössä psykiatria omaksui kartesiolaisen ajatuksen, jonka mukaan fyysinen todellisuus voi aiheuttaa ongelmia ei-fyysisessä todellisuudessa, mielessä.

Psykiatriset diagnoosit ja luokittelu

Vaikka aivojen ja psyykkisten prosessien ja patologioiden välillä on ilmeinen yhteys, huolimatta siitä, että ”yli vuosisadan ajan on johdonmukaisesti ja järjestelmällisesti etsitty psyykkisen käsirimyksen ja ongelmallisena koetun käyttäytymisen biologisia ja neurologisia syitä, etsiminen ei ole tuottanut mitään todisteita tai tukea ’mielenterveyshäiriöiden’ olemassaololle luonnollisina luokkina ( as natural kinds ), ja edistyksen puute tällä tutkimuslinjalla on ilmeistä ( linkki )… huolimatta merkittävästä teknologisesta edistyksestä [noina tuolla ajanjaksolla]”.

Psykiatria jatkaa kuitenkin edelleen olettaen, että nämä biologiset syyt löydetään aikanaan. Tällä hetkellä psykiatrisia diagnooseja ( lukuunottamatta tunnettuja neurologisia sairauksia ) ei tunnisteta teknologian avulla vaan kokoamalla subjektiivisia kokemuksia (”näkyviä ilmiöitä, pintatason kuvaajia”) ja ryhmittelemällä ne oirekokonaisuuksiksi, jotka sitten luokitellaan ”illusorisella korrelaatioprosessilla” ja näin saadaan ”diagnoosi”.

Kuitenkin näiden ryhmittelyjen kriteerit ”perustuvat kulttuurispesifisiin ja paikallisesti määriteltyihin arvioihin siitä, minkä katsotaan olevan normaalia tai epänormaalia käyttäytymistä ja normaaleja tai epänormaaleja tunteita… ja psykiatriset ’diagnostiset’ päätökset perustuvat useimmiten pikemminkin itseraportteihin ja käyttäytymisen tulkintaan kuin objektiivisiin, empiirisiin merkkeihin tai laboratoriokokeisiin”.

Vaikka fysiologisia syy-yhteyksiä ei ole vielä tunnistettu, psykiatria on edelleen kiinnittynyt tähän biolääketieteelliseen lähestymistapaan.

”DSM:n ensimmäinen ja toinen painos perustuivat vielä psykologisiin teorioihin ( tässä tapauksessa psykoanalyysiin ) ja etiologiaan… DSM:n kolmannessa editiossa (DSM-III) ei enää tuotu esille eroavaisuutta psykologisten ja biologisten häiriöiden välillä, jotta olisi mahdollista käsitellä asioita oletetun ateoreettisesti. Näin toimittiin jälleen kerran siksi, että psykiatria olisi uskottavampaa ja lähempänä lääketiedettä.”

Mielenkiintoista on, että tämä käänne on johtanut siihen, että psykiatriasta on tullut vähemmän empiiristä ja vähemmän tieteeseen perustuvaa. Kuten Johnstone ja Boyle ( linkki ) kuvaavat: ”Henkilölle voidaan sanoa, että hän kuulee ääniä, koska hänellä on skitsofrenia, ja että hänellä on skitsofrenia, koska hän kuulee ääniä. Näin ollen… henkilöllä ”on” mielenterveyden häiriö vain siksi, että joku sanoo, että hänellä ”on” se”.” Mitään mitattavaa, standardoitua testiä ei ole olemassa tämän diagnoosin todistamiseksi.

Lisäksi on erimielisyyttä siitä, onko äänten kuuleminen aina patologista vai ei. Onko ääniä kuulevalla henkilöllä, esimerkiksi uskonnollisella henkilöllä, joka uskoo kuulevansa Jumalan äänen, oltava skitsofrenia?

Hoito

Koska psykiatria halusi edelleen vahvistaa asemaansa fysiologiseen lääketieteeseen kuuluvana alana, sen lähestymiskulma psyykkisen kärsimyksen hoitamiseen liikkuma-alaltaan rajallinen. Kulttuurisesti psykiatri on kuvattu henkilönä, joka harjoittaa keskusteluterapiaa, kuten Sopranos-sarjan tohtori Melfi. Vaikka tohtori Melfi määrää asiakkailleen lääkkeitä, hänellä on asiakkaidensa kanssa myös tunnin mittaisia keskusteluterapiaistuntoja, jollaisia nykyään harjoittavat psykologit ja psykoterapeutit, eivät psykiatrit.

Campolonghin ja Orrùn mukaan psykiatrian siityminen pois kskusteluterapiasta kohti psykofarmakologiaa alkoi 1950-luvulla ja on johtanut siihen, että psykiatrian käytäntö on keskittynyt yhä enemmän psyykkisen kärisymyksen psykofarmaseuttisiin ”parannuskeinoihin”. Ongelmana on, että ”psykiatrian lääkkeisiin keskittyvä lähestymistapa ja se, miten lääkkeitä kehitetään, heijastavat täysin sen teoreettisia ja metodologisia virheitä ja ruokkivat inhimillisten kokemusten ja elämisen ongelmien massiivista medikalisoitumista”.

Edelleenkään ei ole olemassa psyykenlääkettä, joka olisi luotu tunnistamalla ongelman taustalla oleva fysiologinen syy ja sitten kehittämällä lääke, joka ”korjaisi” kärsimyksen fysiologisen syyn.

Sen sijaan ”niiden keksiminen sai alkunsa satunnaisten havaintojen kautta niiden vaikutuksista mielialaan tai käyttäytymiseen ilman etiologista teoriaa sairauesta… Ne eivät kohdistu eivätkä paranna mitään alla olevia spesifejä häiriityneitä mekanismeja, jotka aihettaisivat niin kutsuttujen ’mielenterveyden häiriöiden’ oletettuja oireita.

Tutkijat eivät ehdota, että psyykenlääkkeiden käyttö lopetettaisiin kokonaan, vaan että ymmärtäisimme paremmin niiden pitkän aikavälin vaikutuksia:

”Vaikka psykotrooppiset lääkkeet voivat olla hyödyllisiä kärsimyksen lievittämisessä ja haittojen ehkäisemisessä tietyissä akuuteissa tilanteissa ja tiloissa, pitkällä aikavälillä ne sekoittavat välittäjäaineiden tervettä toimintaa ja reaktioita ja luoden kemiallisen epätasapainon, joka niiden olisi ollut tarkoitus ratkaista, ja tämä johtaa vakaviin vahingollisiin seurauksiin ja kognitiiviseen ja fyysiseen vammautumiseen… psykotrooppiset lääkkeet pikemminkin luovat epänormaaleja aivotiloja kuin ’parantavat’ niitä.”
Tiede vs. yleiset oletukset

On tärkeää ymmärtää, että lisäaika, biomedikaalinen tutkimus tai teknologinen kehitys eivät tule johtamaan siihen, että mielenterveysongelmiin löydettäisiin parannuskeinoja tai että löydettäisiin oikeita psykotrooppisia lääkkeitä tai hoitomuotoja, jotka lopulta olisivat tehokkaita. Tämä edistyksen puute johtuu siitä, että psykiatria luottaa pikemminkin yleisiin oletuksiin kuin tieteellisiin periaatteisiin. Psykiatrian tietojärjestelmä perustuu virheelliseen ontologiaan ja epistemologiaan, sillä se käsittelee konstruktioita, joita ei ole koskaan määritelty tarkasti.

Tutkijat argumentoivat, että vaikka psykiatria antaa vaikutelma, että se sopisi lääketieteelliseen malliin, sen käytännöiltä puuttuu perusteltu, empiirinen ymmärrys henkisestä kärsimyksestä, joka oikeuttaisi tämän linjauksen. Psykiatria ei rakennu fysikaalisten tieteiden perustalle, vaan noudattaa uuspositiivis-empirististä perinnettä. Psykiatria väittää käsittelevänsä havaittavissa olevia lääketieteellisiä ilmiöitä, jotka ovat riippumattomia tarkkailijan tulkintaprosessista. Kuitenkin, sen tutkimuskohteet, kuten mieli, persoonallisuus, käyttäytyminen ja ahdistus, joita pidetään toimintahäiriöinä tai oireina, ovat todellisuudessa puhtaasti hypoteettisia tai subjektiivisia konstruktioita.

Lisäksi toisin kuin fysikaalisten tieteiden kieli, jossa keskitytään atomien, painovoiman ja lämpötilan kltaisiin käsitteisiin ja joka on olemassa kulttuuristen kontekstien ulkopuolella, psykiatria ja yhteiskunta- ja ihmistieteet tutkivat yhteiskunnan, normien, kokemusten ja tunteiden kaltaisia konstruktioita. Nämä rakentuvat induktiivisesti keskustelun ja tulkinnan kautta eikä niinkään toistamisen / kopioimisen / replikoinnin tai laskemisen kautta. Koska psykiatria ei nojaa fysikaalisiin tieteisiin, se käsittelee pikemminkin konstruktioita kuin käsitteitä ( concept ) ja käyttää yleiskieltä, kuten ”masentuneisuus” tai ”ahdistuneisuus”. Silti se esittää väitteitä käyttäen erikoiskieltä ja lääketieteellisiä termejä, kuten diagnoosia ja oireyhtymää, jotka ovat samankaltaisia kuin luonnontieteissä ja lääketieteessä. Näin ollen nämä konstruktiot reifioituvat, niitä käsitellään todellisina ja konkreettisina.

Päätelmä

”Psykiatria ei määrittele konstruktioitaan, ei yhdistä niitä mihinkään psykologiseen teoriaan ja käsittelee niitä empiirisinä objekteina, jotka ovat olemassa a priori ja todistettuina totuuksina, kuten lääketieteessä. ’Mielenterveyteen’ sovellettu biofarmakologinen lähestymistapa ei nimittäin toimi ja luo kärsimystä kuin ratkaisuja.”

Mielenterveyttä koskevalla lääketieteellisellä mallila ei ole empiiristä ja teoreettista perustaa, eikä se ei ole myöskään ollut menestyksekäs psyykkisen kärsimyksen vähentämisessä. Se on pyrkinyt poistamaan ihmiselämän sosiaalisen ja kulttuurisen dynamiikan mitä tulee siihen, mistä ajattelemme psyykkisen kärsimyksen / ”sairauksien” johtuvan.

Ulkoisista stressitekijöistä, kuten työttömyydestä ja vajaatyöllisyydestä ( linkki ), rakenteellisesta syrjinnästä ja töihin liittyvästä stressistä ( linkki ), tulee toissijaisia verrattuna psyykkistä kärsimystä aiheuttavaan kuviteltuun, teoreettiseen biologiseen mekanismiin, jota ei ole koskaan löydetty.

Kirjoittajat ovat sitä mieltä, että vanhalle paradigmalle tarvitaan vaihtoehtoja.

”Ollakseen tieteellisesti oikeutettu ja ymmärtääkseen paremmin inhimillisten ilmiöiden ja terveyden monitahoisuutta, psykiatrian on löydettävä uusi tietämyksen tila ja hoitoparadigma, jossa se voi selventää ja kunnioittaa teoreettisia perustojaan, joiden puitteissa se pystyy määrittelemään selkeät normit, tavoitteet ja tutkimuksensa kohteet. Vain näin tieteenala voi luoda tietoa, toimia tieteellisesti ja eettisesti ja löytää tehokkaita ratkaisuja. Kuitenkin, samalla kun työskennellään kohti vaihtoehtoisia lähestymistapoja psykiatriaan, ei tule hylätä mahdollisten biologisten ja mikrotason tekijöiden ja prosessien etsimistä.”

Campolonghin ja Orrùn mukaan psykiatrian on muututtava reduktionistisesta ekspansiiviseksi ja alettava huomioimaan biologiset, psykologiset ja sosiologiset tekijät kärsimyksen kuvaamisessa, tutkimisessa ja lievittämisessä.

Kirjoittajat huomauttavat kuitenkin myös eräistä mielenkiintoisista ongelmista, joihin kaikkien vaihtoehtojen on vastattava. Esimerkiksi, jos nykyisestä järjestelmästä välittömästi luovuttaisiin, avautuisi mahdollisuus, että suojaavat politiikat saatettaisiin poistaa. Empaattisemman rakenteen sijasta saatettaisiin luoda rangaistavampi rakenne. Tämä tarkoittaa myös sitä, että nykyinen järjestelmä, joka tarjoaa jonkinlaista tukea kärsiville, voisi johtaa tämän tuen riistämiseen. Suuri osa tästä liittyy siihen, kuinka diagnoosit voivat jossain määrin lisätä kärsimyksen hyväksyttävyyttä ja samalla estää moralisoivammat ja tuomitsevammat ”vikoihin” perustuvat lähestymistavat.

Mitä onkaan tulossa, ei voida täysin hylätä menneisyyttä eikä kieltä ja sanastoa, jotka ovat nyt osa kulttuuria. On kuitenkin myös autettava kulttuuria kehittämään inklusiivinen ”sanasto, joka voi kuvata ja ilmaista erilaista todellisuutta, erilaisia ilmiöitä ja kokemuksia”.

Kirjoittajat ovat Boylen ja Johnstonen ( linkki ) kanssa samaa mieltä siitä, että vaikka muutos vaatii huomattavaa työtä, ”tarve paradigman muutokseen pois sairausmallista ja diagnooseista on ilmeinen ja kiireellinen”.

 

****

Campolonghi, S., & Orrù, L. (2023). Psychiatry as a medical discipline: Epistemological and theoretical issues. Journal of Theoretical and Philosophical Psychology. (Link)

 

Kevin Gallagher

Kevin J. Gallagher on kriittisen psykologian tohtoriopiskelija ja apulaisprofessori Point Parkin yliopistossa. Hänen työnsä keskittyy mielenterveyden, päihteidenkäytön ja riippuvuuden uudelleenajatteluun kriittisten linssien kautta keskittyen makrotason asioiden vaikutuksiin yksilön kokemuksiin.

 

 

JÄTÄ VASTAUS