Suomen Kuvalehdessä julkaistiin toimittaja Matilda Jokisen artikkeli ”Hyvä paha lääke”. Toimittaja tarkasteli aihetta neutraalin oloisesti ja kohtalaisen monelta kannalta. Silti varsin moni asia jäi mietityttämään.

Yli 460 000 suomalaista söi masennuslääkkeitä viime vuonna. Yli puolet masennukseen, loput ahdistushäiriöihin, pakko-oirehäiriöihin ja kroonisen kivun hoitoon. Jutussa todetaan, että ”Lääkkeistä huolimatta masennus pysyy kansantautina” ja ”yli 30 vuotta on kulunut, mutta masennusta ei ole saatu kuriin. Ei, vaikka lääkkeitä syö yhä useampi.”. Kauanko masennus oikeastaan onkaan ollut kansantauti? Eikö ole nähtävissä aika selvä yhteys masennuksen yleistymisen ja masennuslääkkeiden käytön lisääntymisen välillä?

Moninaiset syyt

Mitä muita syitä masennuksen yleistymiseen keksitään? Yksi ajatus on varmaankin, että masennusta on aina ollut suunnilleen yhtä paljon, mutta sitä ei vaan ole diagnosoitu, eikä hoitoon ole myöskään hakeuduttu.

Mielenterveystalo listaa nuorten masennuksen syitä seuraavasti: menetykset, laiminlyönnit tai väkivalta, kaveriryhmien ulkopuolelle jääminen, kiusatuksi tuleminen tai kavereiden puute, elämänkokemukset ja vastoinkäymiset, lapsuudenaikaiset erokokemukset ja monenlaiset perheen sisäiset kuormittavat tekijät. Myös vähäinen tuki, raskailta tuntuvat odotukset ja paineet, unenpuute ja stressi sekä huoli oman paikan löytämisestä voivat kuormittaa nuorta. Vaikutusta voi myös olla perimällä, sairauksilla sekä päihteiden ja lääkkeiden käytöllä.

Tuore teoria on evoluutiopsykologi Markus Rantalan kehittämä, ja se esittää, että masennus johtuu 12 eri syystä, ja että hoito on kohdennettava syiden, ei oireiden mukaan. Syyt ovat seuraavat: infektiot, pitkäkestoinen stressi, yksinäisyys, traumaattiset kokemukset, hierarkia-konfliktit, suru, hylkääminen rakkaussuhteessa, synnytys, vuodenaikojen vaihtelut, kemikaalit, esimerkiksi päihteet, ruumiillinen sairaus, nälkiintyminen.

Käypä hoito -suositus taas listaa syitä seuraavasti:

  • Masennustilat ovat monitekijäisiä sairauksia, joiden syntyyn liittyy biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä
  • Vaaratekijöistä monet liittyvät pitkäaikaiseen yksilölliseen depressioalttiuteen, kun taas jotkin ovat luonteeltaan laukaisevia.
  • Keskeisiä ovat perinnöllinen taipumus, altistavat persoonallisuuden piirteet ja laukaisevat kielteiset elämäntapahtumat.
  • Perinnöllinen alttius on todennäköisesti sitä merkittävämpi tekijä, mitä vaikeampia ja toistuvampia masennusjaksot ovat.

Käypä hoito ja Mielenterveystalo mainitsevat perimän vaikuttavana tekijänä. Mutta jos tätä tarkastelee vaikkapa evoluution näkökulmasta, niin suosiiko evoluutio masennusgeenejä? Joka tapauksessa muita arveltuja syitä on paljon. Ovatko nämä syyt lisääntyneet yhteiskunnassamme niin, että se on johtanut masennuksen yleistymiseen? Toiset syyt ovat ehkä lisääntyneet, toiset vähentyneet ja toiset muuttaneet täysin muotoaan. Maailmamme on myös muutoin muuttunut, sen mukana ihminen. Vai toisinpäin, ehkä molemminpäin? Ihmisten ongelmat hyvinvointivaltiossamme ovat täysin toisenlaisia, kuin sukupolvi tai pari aiemmin. Millainen vaikutus tällä on masennuksen yleistymiseen?

Lääkkeet syypäänä

Artikkelissakin mainitaan, että jyrkimmät vastustajat jopa syyttävät lääkkeitä masennuksen yleistymisestä. Toki nopeasti ajateltuna saattaa kuulostaa hassulta, että lääkkeitä syytetään masennuksen yleistymisestä. Josko niillä lääkkeillä ei nyt mitään vaikutusta siihen olisi, että joku, joka ei vielä edes syö lääkkeitä, huomaa olevansa masentunut? Olisiko edes järkevämpää keskustella siitä, mikä osallisuus lääkkeillä on masennuksen kroonistumiseen? Mutta ehkei tämäkään asia ole niin yksinkertainen. Lääkkeet, ja niihin liittyvä monien tahojen valtava taloudellinen intressi väistämättä vaikuttaa siihen, että masennuksesta on tullut niin tunnettu ja tarkkailtu tila.

Osaamme itse tarkkailla oireita, ja läheisemme ja työkaverimmekin niitä tarkkailevat, kuuluu kehotuksia hoitoon hakeutumisesta ja lääkityksen hakemisesta. Jotain ikävää tapahtuu elämässämme, ja sen lisäksi, että työstämme ikäviä tunteitamme, alamme pelkäämään masentumista. Näin hyvässä tapauksessa. Huonommassa tapauksessa tunteet jäävät työstämättä ja olotila tulkitaan masennukseksi. Näyttää siltä, että tätä jälkimmäistä kohti ollaan menossa.

Kansantautina masennus vai kyvyttömyys käsitellä ja kohdata tunteita?

Käypä hoito -suosituksen mukaan ”Depressiodiagnoosia ei tehdä, jos kyseessä on lähiomaisen kuolemaan liittyvä normaali surureaktio. Raja surureaktion ja depression välillä on kuitenkin joskus häilyvä.” ja ”Itsetuhoajatukset, selvät psykoottiset tai psykomotoriset oireet, vaikea oirekuva tai masennusoireyhtymän jatkuminen kuukausien ajan eivät enää liity tavalliseen surureaktioon ja ovat siten aihe depressiodiagnoosin tekoon ja depression hoitoon.” Näistä tulee mieleen, että entäpä jos oireiden jatkuminen kuukausien ajan johtuu enemmän kyvyttömyydestämme käsitellä tunteita, kuin varsinaisesti masennuksesta? Ja miten tässä tilanteessa vaikuttaa masennusdiagnoosi ja lääkityksen aloittaminen? Omaksumme sairauden ja lääkitys tasaa mielialaamme (ehkä!). Sairaudesta tulee syy ikävälle ololle ja lääke helpottaa sitä. Mitä tapahtuu perimmäisille syille? Vaihtoehtoisesti lääkityksen aiheuttavat ongelmat ja haittavaikutukset vievät huomiomme, alkuperäiset ongelmamme hautautuvat ja korvautuvat toisilla.

Minä olen kokenut, että mielenterveyden ollessa kyseessä, on kovin suuri vaikutus sillä, mihin itse uskoo, millaisen sairaudentunnon omaksuu. Sillä on kroonistava vaikutus, jos uskomme, että vika on biologinen, sairaus on iskenyt meihin kuin salama kirkkaalta taivaalta. Helposti silloin odotamme myös parannuksen tulevan samaa reittiä. Ja paljonko oikeastaan masennusdiagnooseja annetaan sen takia, että kela myöntää sairaslomaa masentuneelle, muttei työuupuneelle. Minkälainen vaikutus tällä on?

Syy vai oire?

Artikkelissa sanotaan, että Käypä hoito -suositus nimeää lääkkeet keskeisimmäksi hoitomuodoksi yhdessä terapian kanssa, mutta voidaanko Käypä hoito -suosituksia pitää jotenkin hyvänä käytäntönä ihmisen yksilöllisten tilanteiden hoidossa?

Artikkelin mukaan tällä hetkellä psykiatrit ja neurotutkijat uskovat masennuksen olevan yhdistelmä lukuisia tekijöitä kuten perimää stressiä, elämäntilannetta, ympäristöä, aivokemiaa ja aivojen hermoverkkojen toiminnan ja tiedonkäsittelyn poikkeavuuksia. Enkä juuri ole erimieltä tästä, mutta ovatko nämä samanarvoisia syitä? Eikö elämäntilanteen ja ympäristön, samoin elämän kokemusten yhdessä mahdollisesti perinnöllisten ominaisuuksien (jotka eivät välttämättä ole ainoastaan negatiivisia) kanssa voisi melko loogisesti ajatella aiheuttavan nuo muut syyt, jotka siten oikeastaan voitaisiin katsoa oireiksi: aivokemia, aivojen hermoverkkojen toiminnan ja tiedonkäsittelyn poikkeavuudet? Ja näitä oireita yritetään hallita lääkkeillä. Millaisiin tuloksiin voidaan odottaa pääsevän oireita hallitsemalla?

No nyt kärjistän. Toki oireetkin tarvitsevat lievitystä. Ja onhan myös se terapia mainittu suosituksissa olennaisena hoitomuotona. Mutta silti kysyn, mihin johtaa pitkäaikainen oireiden hallinta ja kuinka hyvin pystytään syyt oireiden taustalla ratkaisemaan, jos oireiden hallinnalla vielä aiheutetaan muita oireita ja ongelmia (erityisesti lääkkeiden haittavaikutuksia tarkoitan)? Eikö siinä tehdä solmusta umpisolmu. Jota sitten yritetään avata narun päistä vetämällä.

Elämänmuutoksesta apua – auttaako Maslow?

Matilda tuo kiinnostavan tutkimuksen tästä aiheesta esiin jutussaan. Neurotieteen akatemiaprofessori Eero Castrén sanoo, että ”Masennuslääkkeille on annettu väärä nimi”. Helsingin yliopistossa tehty tutkimus on näyttänyt, että lääkkeiden avulla ainakin jyrsijöiden aivoista tulee muovautuvammat, mutta se ei muuta mitään, jos ympäristö ei muutu. ”Siksi olisi tärkeä kytkeä lääkkeiden käyttö kokonaisvaltaisempaan elämänmuutokseen. Lääkkeet voivat toimia terapian apuna.”, toteaa Castrén artikkelissa.

Mutta terapiakaan ei vielä tarkoita kokonaisvaltaista elämänmuutosta. Ja, oikeastaan se mitä tässä ajan takaa on myös mainittu artikkelissa, että sama muutos kuin lääkkeillä, saatiin rotilla tehdyssä tutkimuksessa aikaan rikastuttamalla elinympäristöä ja lisäämällä liikuntaa. Lääkkeet eivät siis tämänkään tutkimuksen valossa ole mitenkään välttämättömiä. Ymmärrän ja tiedän sen, että on tilanteita, joissa voimat eivät vaan riitä, eikä lenkille käskeminen auta, saati kehotukset siivota tai sisustaa, niin kuin Matildakin kirjoittaa. Mutta voiko sitä käskemistä ja neuvomista varsinaisesti kutsua elinympäristön rikastuttamiseksi?

Miten sitten rikastuttaa elinympäristöä? Jokaisella on oma yksilöllinen tilanteensa ja omat yksilölliset tarpeensa. Voisikohan näiden tarpeiden ja kunkin elinympäristön rikastuttamiskeinojen pohtimiseen soveltaa Maslow’n tarvehierarkian tapaista ajattelua? Kun tiedetään, että kovin erilaisissa elämäntilanteissa olevia ihmisiä masentuu. Niin paljon sellaisiakin, joilla ulkoisesti näyttäisi olevan kaikkea ja kaikki hyvin.

Sivuoireista lisäsyitä masentumiseen

Pohdittava asia on myös artikkelissakin mainittu lääkkeiden yleinen sivuvaikutus: seksuaaliongelmat. Eikö seksi kuitenkin ole sellainen asia, mikä tuottaa hyvää oloa, ja voisi siten ajatella sen helpottavan masennusta? Sillä kyllähän mukavat asiat parantavat masentuneenkin mielialaa. Mutta sitten syödään lääkkeitä, jotka vievät halut siitäkin?  Yleisesti ottaen voisi ajatella, että muutkin sivuoireet voivat olla masentavia, kilojen kertyminen, hikoilu, ihoreaktiot, väsymys…

Vieroitusoire vai uusi masennus?

Kysymys siitä, johtuvatko lääkkeiden lopettamisongelmat vieroitusoireista vai masennuksen uusiutumisesta, tuntuu minusta kummalliselta. Missä tilanteissa voi olla varma, että ne lääkkeet alkujaankaan olisivat masennusta varsinaisesti parantaneet? Vai onko tehty elämäntilanteessa muutos, joka on vaikuttanut parantumiseen? Kirjoitan elämänmuutoksesta, ja tarkoitan sillä paitsi ulkoista, ehdottomasti myös sisäistä muutosta.

Vaikka muutos olisikin tapahtunut, lääkkeiden lopettaminen voi silti pelottaa ja arveluttaa. Ja josko asiaa pitäisi pohtia myös siltä kantilta, että lääkkeiden turruttamat tunteet palautuvat… Minusta siis saattaa olla ihan sama, että johtuuko se masennuksen uusiutumisesta tai vieroitusoireista, siinä vaiheessa, kun lääkeongelma on jo synnytetty. Joka tapauksessa ne tunteet ja oireet on tunnettava ja käytävä läpi, jotta siitä selviää. Ja siihen monesti tarvitaan apua.

Masennus vs. verenpaine

Professori Castrén ihmettelee artikkelissa sitä, miksi masennuslääkkeisiin suhtaudutaan niin eri tavalla kuin fyysisten sairauksien lääkitykseen: ”Nähdään, että masentuneiden pitäisi pärjätä itse ilman lääkkeitä. Jos lääkitykseen joutuu turvautumaan pitää siitä päästä mahdollisimman nopeasti eroon. Samaan aikaan kukaan ei kauhistele esimerkiksi verenpainelääkkeitä, jotka otetaan käyttöön usein loppuiäksi, ja joilla on useita sivuvaikutuksia.”

Ensinnäkin, masennuslääkkeisiin kriittisesti suhtautuvat eivät ajattele, että masentuneiden pitäisi pärjätä itse, vaikkakin ajattelevat, että pärjääminen ilman lääkkeitä toisenlaisen avun piirissä on hyvin mahdollista.

Toiseksi luulen, että verenpainelääkityksenkin kauhistelijoita löytyy. Kyllähän se verenpainekin olennaisesti liittyy elämäntilanteeseen ja voisi hyvin olla korjattavissa luonnonmukaisemmin keinoin vähemmillä haittavaikutuksilla. Jollain tavalla masennus tuntuu isommalta ongelmalta, niin kuin noista varhaissairaseläköitymisluvuistakin voi päätellä. Nuoria eläköityy suuria määriä masennuksen takia. Toisin sanoen vakavien mielialaongelmien takia.

Missä vaiheessa henkilön mielialaa on ruvettu pitämään pysyvänä tilana? Mikä vaikutus lääkehoidon käyttöön ja hoitotapoihin yleisesti ottaen on sillä, että halutaan saada ihmiset mahdollisimman nopeasti työkuntoon? Ne, joille ei tämä toimi, tippuvat kyydistä kokonaan. Toisaalta taas niin työelämän, kuin useista uutisista päätellen jo koulumaailman vaatimukset voivat olla niin kovia, että kestääkseen vauhdissa, voi hyvinkin tarvita lääkitystä. Kaikki eivät sitä kestä, vauhtia, eikä lääkitystä. Missä kaikkialla on vikaa?

Kärjistelystä keskustelusta asialliseen keskustelun aiheeseen

Mielenterveyden keskusliiton toiminnanjohtaja Olavi Sydänmaanlakka sanoo, että kärjistynyt joko – tai väittely vie pohjan asialliselta keskustelulta lääkkeiden hyödyistä ja haitoista. Tämä on kyllä totta ja itsekin kovasti toivoisin asiallista keskustelua. Mutta mietin myös, että onko kuitenkin jossain määrin energian tuhlausta keskittyä keskustelemaan lääkkeiden hyödyistä ja haitoista? Voisimmeko myös keskustella aivan muista hoitovaihtoehdoista? Kuka sanoo, että ainoa oikea suunta on tehokkaampien lääkkeiden kehitys? Lääkkeiden tehottomuus ja haitat on nekin todistettu useissa tutkimuksissa.

Sydänmaanlakan mukaan lääkkeitä ei saa antaa vain lääkkeiden vuoksi. Tilanne on kuitenkin se, että niitä todella annetaan vain lääkkeiden vuoksi, hyvin nopeilla lääkärikäynneillä, niin kuin artikkelin lopussakin sanotaan. Entä mikä arvo pitäisi antaa toisten huolelle masentuneen läheisen lääkkeiden käytöstä tai sen lopettamisesta? Huoli jonkun lääkkeiden lopettamisesta on toki aiheellinen, koska se voi kaikin puolin olla vaikeaa. Mutta eikö olisi jo aika, että sen sijaan, että huolehtisimme huolestuneista läheisistä, helpottaisimme heidän huoltaan suuntaamalla mielenterveydenhuollon resurssit lääkevieroitukseen ja kokonaisvaltaisempiin hoitovaihtoehtoihin? Tulokset voisivat hämmästyttää. Myös terveydenhuollon työntekijöiden työhyvinvointi todennäköisesti parantuisi.

Tässä muuten tuntuu olevan yksi asia, mikä myös tekee keskustelusta kärjistynyttä. Se, että kaiken keskustelun sisällön tulee perustua tutkimuksiin, tutkittuun tieteelliseen faktatietoon. Minusta todellinen fakta näyttää kuitenkin olevan se, että lähes mitä tahansa näkemystä tukevaa tutkittua tietoa löytyy. Ja löytyy tutkittua tietoa, joka nämä näkemykset kumoaa. Löytyy kuitenkin tutkijoita, jotka ovat ottaneet rohkean askeleen tästä juupas-eipäs väittelystä eteenpäin, ja lähteneet tutkimaan vaihtoehtoisia hoitomalleja. Kauanko meillä on varaa odottaa?

3 KOMMENTIT

  1. Mielenkiintoisia näkökulmia, tässä muutamia kommenttejani.

    Masennuksella, jota itse kutsuisin ”masennuksen asteesta” riippumatta mielen ja kehon surullisuudeksi, on todennäköisesti evoluutiobiologian näkökulmasta jokin merkitys. Itse ymmärrän evoluution hienovaraisena ja epätäydellisenä pitkän aikavälin sopeutumisena kulloinkin vallitseviin suhteellisen vakiintuneisiin elinolosuhteisiin. Reagointi vastoinkäymisiin on ihmiselle ominaista ja syvä surullisuus on voinut olla jossain olosuhteissa historiassa hyödyllistä. Nyky-yhteiskunnassa taas olisi jossain määrin hyödyllistä olla lamaantumatta surusta ja pysyä robotin lailla työelämässä elämän tapahtumista riippumatta. Ihmisellä on kuitenkin oma historiansa ja syvä suru ja toimintakyvyn lamaantuminen sen yhteydessä pysyy osana ihmisyyttä.

    Masennuksen tarkkailuun on varmasti monia syitä. Mainitsemasi taloudelliset intressit ovat varmasti yksi. Siihen liittyy vahvasti tietotyön lisääntyminen ja ruumiillisen työn väheneminen. Hektisessä työelämässä riskit liittyvät nykyään ensisijaisesti psyykkisiin tekijöihin ja tietotyöntekijän vakava masentuminen on nykyään riskinä verrattavissa entisaikojen tehdastyöläisen jalan murtumiseen. Tästä ei tietenkään silti seuraa, että surullisuus ja luun murtuminen olisivat samalla tavalla välttämättömiä osia ihmisyyttä.
    Lopulta ”surullisuuden ja masennuksen välinen raja” on vain sopimuskysymys ja tuolla rajalla on medikalisaation yhteydessä taipumus muuttua löysemmäksi. Nykyäänhän masennusdiagnoosiin edellytetään kahden viikon kokonaisvaltaista surullisuutta ja raja on laskenut tautiluokituksesta toiseen siirryttäessä. Käytännössä kahden viikon raja tarkoittaa sitä, että kummoistakaan vastoinkäymistä ei vaadita enää sairaaksi määriteltyyn reaktioon.

    Maslow’n tarvehierarkian ongelma on se, että ihmisten tarpeet vaihtelevat elämäntilanteen mukaan ja kulttuurista toiseen. Esimerkiksi työelämästä kaivataan jossain vaiheessa elämää ensisijaisesti rahallista korvausta, kun taas toisessa kohtaa itsensä toteuttaminen saattaa ajaa edelle. Tarpeita ei ole mahdollista asettaa pysyvään hierarkiaan. Toki jokaisella teorialla on heikkoutensa ja vahvuutensa, niin myös Maslow’n tarvehierarkialla.

    Yksi masennuksen hoidon ongelmista on mielestäni evidence-based medicine -ajattelu, joka johtaa juuri tuohon juupas-eipäs -väittelyyn, josta mainitsit. Itselläni toki myös on selkeä näkemys siihen, että millä kriteereillä tutkimuksiin voi luottaa ja mihin ei, mutta näyttöön perustumisen ajatus vaikuttaa valitettavasti vievän lääkäreiltä herkkyyden havainnoida masennuslääkityksen todellisia vaikutuksia. Kun kaikkia hoitotapahtumia peilataan oletettuun tutkimusnäyttöön ja teorioihin, on herkkyyden menettäminen potilaiden suhteen mahdollisesti välttämätön seuraus psykiatrin työssä.

  2. Mielen ja kehon surullisuus kuulostaa kuvaavalta. Tuo evoluutioasia vaikuttaa nyt sen verran monimutkaiselta, etten lähde sitä tässä enää pohtimaan. Kysymykseni tekstissä siihen liittyen oli hyvin yksinkertaistava. Varsinaisesti en haluaisi, että ajateltaisiin mitään masennusgeenejä.

    Masennuksen tarkkailusta kirjoittaessani ajattelin myös sitä, että paljonko oikeastaan jo sillä, että tarkkailemme niitä oireita, on vaikutusta masentumiseen. Suuntaamme ajatuksemme niihin, ja se vaikuttaa monin tavoin toimiimme ja elämä kaventuu. Ja kohta valvomme öitä miettien masennusta ja huolehtien…
    Mietin, onko tuo varsinaisesti Maslow’n tarvehierarkian ongelma, vai jollain tavalla sen ydin? Tarpeet vaihtelevat toki, mutta ehkä se suunta on kuitenkin enemmän tuossa hierarkiassa ylöspäin. Ja mielestäni Maslow’n teoriassa on ainakin enemmän ideaa kuin sen 2010-luvulla päivitetyssä versiossa (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3161123/). En ole kyllä syvällisesti perehtynyt.

    Mutten tosiaan tarkoittanut, että teoriaa ihan suoraan sovellettaisiin, vaan jotain sen kaltaista ajattelua. Että on osaltaan kyse jonkinlaisista tarpeista (muuttuneista?), jotka eivät täyty. Nykyisin kuvitellaan, että suunnilleen kaikki tarpeet olisi täytettävissä rahalla ja materialla ja materialistisella mielihyvällä, eikä välttämättä ole mitään yhteyttä siihen, mikä voisi olla sitä itsensä toteuttamista. Saati itsensä ylittämistä. Ja masennuksen oireiksihan katsotaan esimerkiksi se, että ei ole enää kiinnostunut sellaisista asioista, joista ennen oli, tai ei saa samoista asioista mielihyvää kuin ennen. Onneksi tämä useimmiten vielä lasten kohdalla muistetaan. Että lasten kasvaessa kiinnostuksen kohteet muuttuvat. Mitenhän käy sitten, kun näiltä hesarissa kirjoitetuilta tennarikeräilijöiltä (https://www.hs.fi/elama/art-2000005860664.html) lopahtaa kiinnostus tennareihin?

    Niin, tämä näyttöön perustuvuus on kyllä ongelma. Uskon, että noin juuri käy, että herkkyys nähdä kunkin yksilöllinen tilanne katoaa.

  3. Itsekään en ala “masennuksen perustaa” sen kummemmin etsimään. Masennuskokemuksen lisääntymistä tulee mielestäni katsoa ensisijaisesti yhteiskuntateoreettisesta näkökulmasta. Psykologian teoriat vastaavat heikosti siihen, että miksi masennusta koetaan eri tavalla ja eri mittakaavassa, kuin ennen. Voi toki olla, että Maslow’n tarvehierarkian merkitys on korostunut tai muuttunut.

    Sairauskaupustelu on yksi asia, jolla on vaikutusta siihen, että yritämme etsiä itsestämme masennuksen merkkejä. Tilanne on varmasti useiden “masennusmyönteisten” tekijöiden summa.

JÄTÄ VASTAUS