Yksi sunnuntai, omenapuu ja lempeä kesätuuli. Puutarhassa pöydällä vino kirjapino, edellisenä päivänä keramiikkakojusta intuitiivisesti valittu ihana muki täynnä kauramaitokahvia. Omenapuu suhisi, kun kahlasin kirjoissa. Hämmennyin jälleen kerran Psykiatria-järkäleen (2021) äärellä lukiessani Henrikssonin, Haravuoren ja Lönnqvistin artikkelia psyykkisistä kriiseistä, sopeutumishäiriöistä ja stressireaktioista (jo artikkelin aihepiirit ovat sinänsä kiintoisa kombo sitä silmällä pitäen, että niitä käsitellään samassa artikkelissa). Tuntuu kuin kirjoittajat eivät olisi aina perillä ajankohtaisesta psykiatriakeskustelusta saati valmiita myöntämään, että on vaikuttavia lääkkeettömiä apukeinoja ja tukea saatavilla erilaisiin oireiluihin, joiden taustasyytkin olisi hyvä selvittää ennen kuin lätkitään diagnooseja tai kirjoitetaan lääkkeisiin reseptejä ja sitten sivuvaikutuksiin lisää lääkkeitä. Olisipa hienoa tietää eri artikkelien kirjoittajien sidonnaisuudet ja yhteydet vaikkapa erilaisiin lääketeollisuuden edustajiin – sen verran monipuolista on aina lääkehoidon käsitteleminen ja kehotus kokeilla monia eri valmisteita, että varmasti löytyy sopiva! Pohdin, miten pahasti asiakkaiden aivokemioita sekoitetaankaan erilaisilla valmisteilla ennen “sopivan” löytymistä, ja voiko olla, että ihminen on jo niin pahoinvoiva ja luovuttanut, että myöntyy lääkehoitoon? Joka tapauksessa on ristiriitaista, että ensin kirjoitetaan, että lääkkeet ovat toissijainen tapa auttaa ihmisiä ja sitten kuitenkin tulisi testata mahdollisimman montaa eri valmistetta sopivan löytymisen varmistamiseksi. Lääkehoidon todetaan myös olevan toissijainen psykososiaalisiin menetelmiin nähden, mutta siitä huolimatta lääkehoidon kuvailu saa enemmän palstatilaa kirjassa eikä psykososiaalisista kuntoutuksen erilaisista vaihtoehdoista puhuta mitään. Psykoterapiasta kirjoitetaan, mutta siinäkin myönnetään, että esimerkiksi PTSD-oireista kärsivä henkilö ei kykene hyötymään tiiviistä psykoterapioista.
Tätä ei avata mitenkään. Mietin, voisiko syynä olla vaikkapa puutteellinen sosiaalisen liittymisen tilaan virittäytyminen siksi, että mantelitumake aktivoituu herkästi ja ihmiselle tulee tunne, että vuorovaikutus muiden kanssa on jopa hengenvaarallista? Entäpä hatara mentalisaatiokyky, mikä tosin johtunee juurikin siitä, että kuormitus vaikuttaa ihmisen aivotoimintaan ja hermostoon, ja se taas tulee ilmi puutteellisena mentalisaatiokykynä. Jäin todella kaipaamaan sitä, että artikkelissa olisi edes pienin säikein osoitettu, että kirjoittajat ovat tietoisia psykofyysisistä menetelmistä ja vaikkapa polyvagaalisesta teoriasta. Ryhdyinpä sitten itse kirjoittamaan aiheesta, kun tuli olo, että haluan vähän penkoa tätä.
EMDR:n vaikutusmekanismitko epäselviä?
Törmäsin EMDR-terapiaan traumoista lukiessani jo vuosia sitten. Minulla on kotikirjastossani Shapiron teos aiheesta, ja linkitän omassa tietovarannossani kyseisen terapiamuodon vaikutusmekanismit Porgesin polyvagaaliseen teoriaan. Henriksson, Haravuori ja Lönnqvist kirjoittavat Psykiatria-teoksen artikkelissaan, että EMDR:n vaikutusmekanismien olevan “vielä epäselviä”, mutta myöntävät että se tehoaa hyvin. Ihan nopealla googlettamisellakin voi todeta, että tietoa vaikutusmekanismeista on kyllä saatavilla ja hoidon tehosta on julkaistu varsin vilkkaasti. Pyörähdin itse tällä sivustolla: https://emdr.fi/emdr-tutkimustietoa/
Francine Shapiro julkaisi aiheesta kattavan teoksen vuonna 1999, ja kirjansa alkupuolella kertoo, että silmien liikkeet ovat tutkitusti yhteydessä korkeampiin kognitiivisiin prosesseihin ja aivokuoren toimintaan. Shapiro kertoo keksineensä silmänliikkeiden vaikutuksen ajatusluuppeihin ollessaan kävelyllä eräänä päivänä vuonna 1987. Ensimmäinen tutkimus tehtiin samaisena vuonna. Kyseessä ei siis ole mikään kovin uusi asia. Ihmettelen, miksi Henriksson, Haravuori ja Lönnqvist päätyvät kuittaamaan tämän asian artikkelissaan tuolla tavalla. Olisiko EMDR:n vaikuttavuuden kunnollinen taustoittaminen ja myöntäminen syönyt pohjan lääkehoidollisten toimenpiteiden esittelyltä tässä kontekstissa? Olisiko se jopa vienyt koko teokselta sen aseman ja uhannut psykiatriaa tieteenalana? Hermostollisten syiden ymmärtäminen mielenterveydellisen oireilun taustalla vaatii sen, että myönnetään, että se, mitä on pidetty “sairautena”, voisikin itse asiassa johtua olosuhteista. Tämä todella uhkaisi kaikkea sitä, mitä psykiatria pyrkii olemaan. Maanmieli ja Sarvela (2022) toteavat tutkimusten yksiselitteisesti osoittavan, että mielenterveyspalveluita käyttävillä on paljon traumaattisia kokemuksia. Traumahistoria kuitenkin ohitetaan usein ja keskitytään vain oireisiin ja lääkitykseen. Monien potilaiden kokemus on, että psykiatrisessa hoidossa ei ole haluttu tutustua heidän elämäntarinaansa eivätkä siihen, millaiset asiat ovat sairastumiseen johtaneet. Gabor Maté on haastattelussa (2017) väittänyt, että traumaattinen tapahtuma on jokaisen mielenterveyden sairauden taustalla. Hänen mukaansa on myös kyse siitä, että luonnollisiin tarpeisiimme ei vastata. Matén mukaan trauman ytimessä on modernin elämäntapamme aiheuttama vieraantuminen itsestämme, kehostamme ja tunteistamme.
Polyvagaalista ymmärrystä ihmisten kanssa työskentelyyn
Matén ajatusten laineilla kelluttelen luontevasti kohti Porgesin polyvagaalista teoriaa. Tiiviisti ja havainnollisesti koottua tietopakettia siitä, miten ihmisen aivot ja hermosto toimivat ja millä tavalla se näkyy ihmisen käyttäytymisessä ja vuorovaikutuksessa muiden kanssa. Lopulta ihmisen hyvinvoinnissa ja mielen tasapainossa kaikki kiertyy (niin kuin tuo tärkeä kiertäjähermokin, tässä saa hymyillä vähän) turvallisuuden tunteen ympärille. Neuroseption avulla ihminen skannaa jatkuvasti ja ei-tietoisella tasolla ympäristöä turvan ja uhan näkökulmista.
Peter A. Levine on traumatutkimuksen yksi tienavaajista Bessel van der Kolkin ohella. Hänen Kun tiikeri herää – Trauma ja toipuminen -teoksensa on julkaistu jo vuonna 1997. Teoksessaan on vankka evoluutiopsykologinen ymmärrys ja kirjassa lähestytään traumaa ja traumoihin liittyvää oireilua juuri selventämällä sitä, miten nisäkkäät toimivat ja millä tavalla nuo hermostolliset eri vireystilat ohjaavat myös ihmisen toimintaa silloin, kun ihminen altistuu vaaralle tai pitkäaikaiselle kuormitukselle. Levine kirjoittaa esipuheessaan: “Traumaa pidetään perinteisesti mielen häiriötilana, joka on luonteeltaan psykologinen ja lääketieteellinen. Moderni lääketiede ja psykologia julistavat ulkokohtaisesti mielen ja ruumiin ykseyttä – käytännössä ja suuresti aliarvioivat näiden kahden syvää vuorovaikutusta trauman paranemisessa. Ruumis ja mieli ovat aikojen saatossa sulautuneet ykseydeksi. Tämä ykseys muodostaa filosofiset ja käytännölliset taustaoletukset valtaosalle maailman perinteisistä parantamisjärjestelmistä. Meidän nykyaikaisesta tavastamme ymmärtää ja hoitaa traumoja tämä ykseys kuitenkin surullisella tavalla puuttuu.” Levine peräänkuuluttaa trauman hoidossa kokonaisvaltaista lähestymistapaa.
Porges muotoilee asiaa polyvagaalista teoriaa käsittelevän kirjansa lopussa niin, että teoria haastaa miettimään sitä, miten ihmisen hermosto toimii, ja millaisia vasteita tämä toiminta aikaansaa ihmisten käyttäytymisessä ja muiden kanssa olemisessa. Hän kirjoittaa, että teoria haastaa kliinikot pohtimaan eriskummallista käyttäytymistä ja fysiologisia reaktioita sopeutumisreaktioina. Hänen mukaansa erilaiset mielenterveydelliset pulmat johtuvat siitä, että ihmisellä on puutteellinen kyky päästä hermostollisesti sosiaalisen liittymisen tilaan; alueelle, missä määräävintä on turvan tunne. Jos ihminen pelkää, hän ei kykene toimimaan sosiaalisesti kestävällä tavalla. Jos ihminen reagoi asioihin stressin ja kuormituksen läpi, hänen kanssaan ei voi esimerkiksi edistää asioita niin, että se olisi hedelmällistä molemmille osapuolille. Itse mietin tässä tapauksessa lukuisia asiakastyön eri ammatteja ja interventioita. Sopeutumiskäyttäytymisen havaitsemisen haasteet piilevät siinä, että se on ihmiselle selviytymiskeino ja hän voi olla taitava peittämään sen, että oikeasti käyttäytymisen erilaiset kerrokset suojaavat haavoitettua osaa tai osia itsessä. Sosiaalisen liittymisen tilaan pääsemisen vaikeudet ja sosiaalisen sitoutumisen haasteet tulevat mieleen neuropsykiatrisen kirjon eri piirteitä miettiessä. Porges kirjoittaakin teoksessaan autismista ja rajatilapersoonallisuudesta kokonaiset luvut. Useat autismiin liitetyt piirteet selittyvät hänen mukaansa vagushermon toiminnan kautta. Rajatilapersoonallisuushäiriöstä Porges kirjoittaa ymmärtäen, että kyseinen häiriöksi luokiteltu “persoonatyyppi” juontaa juurensa 1800-luvun alkupuolelle ja että se keksittiin, kun ei ollut muuta keinoa niputtaa yhteen psykoottisesti ja neuroottisesti oireilevia potilaita. Porgesin tutkimuksen mukaan tämän diagnoosin saaneilla henkilöillä neuroseptio ei toimi “normaalisti” ja heillä on suuria vaikeuksia sosiaalisen liittymisen tilan kanssa. He toimivat taistele tai pakene -reaktion pohjalta tilanteissa, joissa ei ole aidosti vaaraa tai uhkaa. Sanomattakin selvää, että tällainen johtaa konflikteihin ja ongelmiin muiden kanssa.
Duodecim-sivustolta äkkäsin emotionaalista traumaa ja polyvagaalista teoriaa käsittelevän kiintoisan artikkelin (2016), ja ilahduin siitä, että kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. Artikkelissa todetaan, että hermostollisten vireystilojen ymmärryksen lisääminen voi auttaa asiakasta suhteuttamaan omia tuntemuksiaan laajempiin, jopa evolutiivisiin mittasuhteisiin. Anssi Leikola, Jukka Mäkelä ja Marko Punkanen kirjoittavat, että psykoterapeuttisessa hoitosuhteessa voidaan hyvin hyödyntää tietoa polyvagaalisesta teoriasta ja esimerkiksi panostaa hyvin turvallisen tunteen ja vuorovaikutussuhteen luomiseen. He kirjoittavat, että polyvagaalisen teorian ja traumatutkimuksen synergia on tuore lähtökohta psykiatriassa. Kuitenkaan tätä tärkeää asiaa ei oteta esille Psykiatria-kirjan artikkelissa liittyen psyykkisiin kriiseihin, sopeutumishäiriöihin ja stressireaktioihin.
Psykiatria-teoksessa aiheesta kirjoittavat Henriksson, Haravuori ja Lönnqvist sivuavat kyllä kohonnutta vireystilaa liittyen traumaattisia asioita kokeneilla ihmisillä esiintyviin nukahtamisen hankaluuksiin syventyessään ja linkittävät autonomisen hermoston erilaiset oireet paniikkituntemuksiin. Tässä kohdassa kirjoittajat olisivat voineet edes mainita Porgesin (1999) uraauurtavan teorian vaan ei. Kirjoittajat pohtivat monihäiriöisyyttä. Jännä juttu, että järkyttäviä kokeneilla ilmenee paniikkihäiriöksi diagnosoituja oireita tai että he saavat masennusdiagnoosin. Ymmärtämällä sitä, miten ihminen (ja muut nisäkkäät) hermostollisesti toimivat, voitaisiin välttää monidiagnosointia ja aidosti helpottaa ihmisen oloa! On käsittämätöntä, että edes tässä uusimmassa painoksessa ei huomioida sitä runsasta psykofyysistä ulottuvuutta, mikä on kuitenkin olemassa ja tunnustettu.
Mietin, miten paljon on ihmisiä, joiden erilaiset hankaluudet ja oireilut johtuvat lopulta hermostollisista syistä. Muistan lukeneeni, että usealla vankilaan päätyneellä on kiintymyssuhdevaurioita ja kehityksellinen lapsuuden trauma taustalla ja että sosiaaliset taidot ovat jääneet kehittymättömiksi johtuen myrkyllisistä ympäristöistä ja siitä, että he eivät ole saaneet tarpeeksi rakkautta ja turvaa. Vankilaympäristö tiukkoine rutiineineen saattaakin olla monelle turvan ja ennustettavuuden vuoksi ensimmäinen paikka, missä voi hengähtää. Tulee mieleen ruotsalaisen asiantuntijan kehotus panostaa kouluihin niin ei tarvitse panostaa vankiloihin. Suomalaisissa kouluissa on tapahtunut viime vuosina huolestuttavia muutoksia ja oppilaiden pahoinvointi on lisääntynyt. Pohdin, millä tavalla hermostolliset vaatimukset on huomioitu nykykouluissa. Ainakaan kouluväkivalta tai sen uhka ei auta asiaa eikä edistä oppimista, koska oppiminen ei ole mahdollista, jos ihminen pelkää. Samaa voisi miettiä työpaikkojen olosuhteissa ja työelämässä laajemminkin. Millaisia vaatimuksia nykyään asetetaan ja millaisissa ympäristöissä työskentelemme ja mitä teemme? Työuupumus sairauspoissaolojen syynä on myös lisääntymään päin. Entäpä sitten työttömät? Sari Näreen ja Lena Näreen (2022) teoksessa Työttömyys sattuu todetaan, että työttömyys on ihmiselle jopa traumatisoiva kokemus, kun erilaiset työttömyystoimet alkavat hallita ajankäyttöä ja päivärahanmaksukaudet rytmittävät arkea. He kirjoittavat: ”Traumaattista on joutua kokemaan, ettei oma elämä ole enää omissa käsissä, vaan viranomaiset voivat puuttua siihen [- -]”.
Lopuksi
Porgesin polyvagaalinen teoria taustoittaa ansiokkaasti mielenterveydellisinä häiriötiloina pidettyjä oireiluja. En ole ainoa, joka on tämän tuntenut luontevaksi tavaksi lähestyä aihetta. Traumainformoitua työotetta ja toiminnan tapoja kuvaavat teokset (esim. Johanna Linner-Matikka ja Tiia Hipp toim. Traumainformoitu työote, Karoliina Maanmieli ja Kati Sarvela, Yhteinen mieli – Traumatietoutta mielenterveystyöhön ja Kati Sarvela ja Elisa Auvinen, Yhteinen kieli – Traumatietoisuutta ihmisten kohtaamiseen) tarjoavat loistavan tietopaketin aiheesta kaikille, jotka toimivat ihmisten parissa.
On hieman kummallista, että Psykiatria-kirjassa tätä aihetta käsitellessä ei kirjoiteta näistä asioista. Porgeskin huomauttaa jo vuonna 1999, että erityisesti traumojen kanssa työskentelevät ovat hyötyneet polyvagaalisen teorian tarjoamasta laajemmasta ymmärryksestä aiheeseen: “[- -] in understanding mental health symptoms and in developing interventions and treatment models respecting the client’s quest for safety”.
Ihminen etsii turvaa, mutta joutuu yhä enemmän ja enemmän sietämään epävarmuutta yhteiskunnallisten rakenteiden ansiosta. Hoitosuhteet eivät ole pysyviä ja traumaattisia asioita kokeneille saatetaan tarjota nopeasti rauhoittavia lääkkeitä, kun ihmiselle olisi tärkeämpää saada tulla kohdatuksi ja ymmärretyksi. Lempeä, tilaa antava läsnäolo ja toisen ihmisen hermostollinen rauhallisuus auttaisi paremmin. Niin moni lähetetään kotiin yksin lääkepurkkien kanssa ja lappuun kirjoitetaan viikkojen päähän keskusteluaika jollekin ammattilaiselle jos sitäkään.
Mietin, että ymmärryksen siitä, että lopulta me kaikki etsimme turvaa toisista, pitäisi ohjata kaikkea ihmistyötä ja erityisesti sen pitäisi olla vankkumatonta lääketieteellisiä interventioita tarjoavien taholla. Mentalisaatioterapiassa keskiössä on vuorovaikutussuhteen ja sen aikaansaamien reaktioiden tarkastelu ja ymmärrykseen pyrkiminen. On tutkittu, että terapeuttisen allianssin katkokset ovat aitiopaikkoja luottamuksen ja turvan tunteen kannalta. Se, miten ihmisinä näissä hetkissä kommunikoimme, voi vaikuttaa perustavanlaatuisesti ja järisyttävilläkin tavoilla. Katkokset kommunikaatiossa ovat paikkoja, joissa voi herkistyä tuumaamaan toisen ihmisen läsnäolon äärellä, ja myöntää sen, että nyt minä en ymmärrä, katsotaanko tätä asiaa yhdessä. Ajatuksen allianssista voi laajentaa koskemaan kaikkea ihmistyötä. Yhteistyötä ei voi tehdä ilman allianssia eikä allianssi muodostu ilman turvaa.
Kun saamme lukea nykyhallituksen erilaisista toimenpiteistä ja leikkauksista, en voi olla miettimättä sitä, mitä se saa aikaan turvan tai tulevaisuususkon tunteille. Selvää on, että koska olemme ihmisiä, meidän on yksinkertaisesti saatava olla ja hengittää ympäristössä, mikä sopii meille hermostollisesti. Epäsopivat olosuhteet saavat aikaan pahoinvointia. Mieleen väikähtää otsikot jättipäiväkodeista ja -kouluista, nuorten lisääntyneestä ahdistusoireilusta ja siitä, että mielenterveyssyyt todella ovat suurin työkyvyttömyyseläkkeiden myöntämisen peruste. Toivon, että voisimme keskittyä olennaisiin, ihmisen hyvinvoinnille ensisijaisiin asioihin. Näitä voi loistavasti lähestyä vaikkapa polyvagaalisen teorian lisäämän ymmärryksen kautta, ja mikä parasta; vagushermon toimintaa tehostavat harjoitteet sopivat varmasti meille kaikille.
