Uuden tutkimuksen mukaan pelkkä psykoterapia on paras ensimmäinen interventiovaihtoehto itsemurhayritysten ja muiden vakavien psykiatristen haittatapahtumien riskin pienentämiseksi.
Artikkeli on julkaistu alun perin Mad in America-sivustolla. Se on käännetty käännösohjelmalla ja tämän jälkeen tarkistettu. Alkuperäinen kirjoitus löytyy täältä.
Kirjoittanut: Peter Simons – 12.2. 2024
Psykoterapia ilman masennuslääkkeitä on uuden tutkimuksen mukaan paras hoito masennukseen. Tutkijoiden mukaan pelkkä psykoterapia päihittää pelkän masennuslääkityksen, mutta se päihittää myös yhdistelmähoidon (lääkkeet ja terapia) masentuneilla ihmisillä. Harvardin tutkija Nur Hani Zainal julkaisi uuden analyysin Psychological Medicine -lehdessä.
”Tässä meta-analyysissä havaittiin johdonmukaisesti, että psykoterapialla monoterapiana eli ilman masennuslääkitystä oli paremmat kokonaisvaikutukset kuin yhdistelmähoidolla eli psykoterapian ja masennuslääkkeiden yhdistelmällä tai pelkällä masennuslääkityksellä itsemurhayritysten, psykiatristen päivystyskäyntien, psykiatrisen sairaalahoidon ja/tai itsemurhakuolemien todennäköisyyden vähentämisessä masennusdiagnoosin ( major depressive disorder ) saaneilla ”, Zainal kirjoittaa.
Tulos on ristiriidassa yleisen käsityksen kanssa, jonka mukaan masennuslääkkeiden ja psykoterapian yhdistäminen on tehokkain hoito masennukseen.
Zainal tarkasteli erityisesti sellaisia lopputulemia, joita pidetään vakavina psykiatrisina haittoina. Näihin luokitellaan itsemurhayritykset, itsemurhakuolemat, psykiatriseen sairaalahoitoon päätyminen ja päivystyskäynnit mielenterveyteen liittyvistä syistä.
Tämä saattaa osaltaa selittää yllättävää tutkimustulosta. Muissa tutkimuksissa tuloksia on yleensä mitattu pisteiden vähenemisellä masennuksen arviointiasteikoilla, joita ovat esim. PHQ-9- tai HAM-D. Arviointiasteikoiden pisteiden vähenemiseen voivat vaikuttaa masennuslääkkeiden aiheuttamat somaattiset vaikutukset ( esim. jotkin masennuslääkkeet voivat aiheuttaa uneliaisuutta potilailla, joilla on univaikeuksia ) tai tunteiden turtuminen ( masennuksen intensiteetin väheneminen kaikkien tunteiden puskuroiumisen kautta ). Sitä vastoin Zainalin mittaamat lopputulevat ovat niitä tosiasiallisia lopputulemia, joiden toivoisimme paranevan – ne mittaavat sitä, estävätkö masennuslääkkeet todella itsemurhia ja psykiatrisia hätätilanteita.
”Keskimäärin, psykoterapiat, erityisesti ne, joissa yhdistyvät kognitiivis-behavioraaliset ja niihin liittyvät teoriat, näyttävät olevan paras ensilinjan interventiovaihtoehto itsemurhayritysten ja muiden vakavien psykiatristen haittatapahtumien riskin vähentämiseksi masentuneilla nuorilla ja aikuisilla”, Zainal kirjoittaa. ”Terapeuttien tulisi olla tietoisia siitä, että ei ole vakuttavaa satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä, että monoterapiana annettu masennukslääkitys ennaltaehkäisisi itsemurhayritysten tai muiden vakavien psykiatristen haittatapahtumien riskiä.”
Analyysiin sisältyivät kaikki satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset, jotka sisälsivät vakaviin psykiatrisiin haittoihin liittyvät lopputulemat ja joissa verrattiin terapiaa, lääkkeitä ja/tai näiden yhdistelmää – yhteensä 34 tutkimusta. Analyysissä noudatettiin Cochranen PRISMA-ohjeita ja -protokollia.
Kahdeksassatoista tutkimuksessa oli psykoterapiaa saanut ryhmä; 11:ssä käytettiin kognitiivista käyttäytymisterapiaa (KKT), viidessä interpersoonallista terapiaa, yhdessä ryhmämuotoista kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja yhdessä ei ollut määritelty terapiatyyppiä. Tutkimuksista oli käytetty useita eri masennuslääkkeitä, kuten SSRI-lääkkeitä ja venlafaksiinia ( SNRI-lääke ). Viidessätoista tutkimuksessa ei ollut tarkennettu, minkä tyyppistä masennuslääkettä käytettiin.
Zainalin analyysissä havaittiin, että tutkimuksissa, joissa verrattiin pelkkää psykoterapiaa ja terapian masennuslääkityksen yhdistelmään, 1,9 prosenttia pelkkää psykoterapiaa saaneista yritti itsemurhaa tai koki jonkin muun vakavan psykiatrisen haittatapahtuman, kun taas psykoterapian ja lääkityksen yhdistelmähoitoa saaneilla osuus oli 3,7 prosenttia.
Tärkein havainto on, että vakioidussa analyysissä ( adjusted analysis ) lääkkeiden ja terapian yhdistelmää saaneilla oli noin kaksi kertaa suurempi todennäköisyys kokea vakava haittatapahtuma ( kuten itsemurhayritys ) kuin pelkkää terapiaa saaneilla (ristisuhde ( odds ratio ) 1,96). Toisin sanoen lääkkeiden lisääminen terapiaan kaksinkertaistaa vakavien ongelmien, kuten itsemurhan, riskin.
Vastaavasti vakioidussa analyysissä ( adjusted analysis ) tutkimuksista, joissa verrattiin pelkkää psykoterapiaa pelkkään masennuslääkitykseen, pelkkiä lääkkeitä saaneilla oli yli kaksi kertaa suurempi todennäköisyys vakavan psykiatrisen haittatapahtuman kokemiselle. 3,0 prosenttia terapiaa saaneista koki vakavan psykiatrisen haittatapahtuman, kun taas masennuslääkettä saaneista sellaisen koki 5,6 prosenttia.
Tutkimuksissa, joissa yhdistelmähoitoa verrattiin pelkkiin masennuslääkkeisiin, yhdistelmähoito pärjäsi jonkin verran paremmin ( yhdistelmähoitoa saaneista 6,0 % koki vakavan psykiatrisen haittatapahtuman, pelkkää masennuslääkettä saaneista 8,7 % koki vakavan psykiatrisen haittatapahtuman ).
Syvempi analyysi
Tämän jälkeen Zainal suoritti lisäanalyysejä, kuten kontrolloi sisällytettyjen tutkimusten mahdollisia vääristymiä herkkyysanalyysien avulla, sekä yritti löytää alaryhmiä, joihin jokin tietty hoito saattaisi vaikuttaa enemmän.
Herkkyysanalyysin jälkeen Zainal havaitsi, että psykoterapian ja masennuslääkkeiden yhdistelmähoito ei ollut parempi kuin pelkät masennuslääkkeet – pelkkä psykoterapia oli selvä voittaja.
”Havainto siitä, että yhdistelmähoidolla oli parempi kokonaisvaikutus ( aggregate effect ) kuin pelkällä masennuslääkityksellä itsemurhayritysten ja muiden psykiatristen tapahtumien todennäköisyyden vähentämisessä, ei ylittänyt johdonmukaisesti tilastollisen merkitsevyyden rajaa”, hän kirjoittaa.
Sukupuolen osalta Zainalin analyysissä havaittiin, että naiset olivat alttiimpia masennuslääkkeen aiheuttamalle suisidaalisuudelle ja toisaalta heidän tilanteensa myös parani psykoterapian avulla enemmän. Masennuslääkkeet lisäsivät naisten riskiä itsemurhiin ja muihin vakaviin psykiatrisiin haittatapahtumisiin, mutta psykoterapian saaminen vähensi riskiä näihin.
Zainal totesi ikään keskittyvässä analyysissä, että tutkimuksen tulokset ovat erityisen tärkeitä lasten ja nuorten kohdalla. Nuorilla masennuslääkkeiden käyttö lisäsi itsemurhan ja muiden vakavien psykiatristen haittatapahtumien riskiä, vaikka he saivat myös psykoterapiaa.
Zainal kirjoittaa: ”Nämä havainnot olivat linjassa lääkevalvojien varoitusten kanssa masennuslääkkeiden riskistä lisätä itsemurhariski erityisesti nuorten keskuudessa, ja korostavat niitä.”
Tämän tutkimuksen tulokset ovat yhdenmukaisia aiempien tutkimusten kanssa, joiden mukaan masennuslääkkeet ovat tehottomia masennuksen hoidossa ja jopa vaikeuttavat masennusta pitkällä aikavälillä. Mikä vielä pahempaa, lääkkeillä on paljon haittavaikutuksia.
Äskettäisessä British Medical Journal-lehden artikkelissa yli 30 merkittävää vaikuttajaa vaati masennuslääkkeiden määräämisen rajoittamista kaikkein vakavimpiin masennustapauksiin, koska on näyttöä siitä, että ne eivät ole useimmille potilaille lumelääkettä parempia ja että sosiaaliset ja psykologiset interventiot ovat tehokkaampia ja niillä on vähemmän haittavaikutuksia. Tutkimuksissa on esimerkiksi havaittu, että pelkkä liikunta on yhtä hyvä kuin masennuslääkkeet.
Maailman terveysjärjestön mukaan ”masennuslääkkeitä ei tarvita lievään masennukseen”.
Useissa tutkimuksissa on todettu, että masennuslääkkeiden lisääminen kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan ei johda parempiin tuloksiin edes vaikean masennuksen hoidossa – pelkkä psykoterapia on lyhyellä aikavälillä aivan yhtä tehokasta, ja pitkällä aikavälillä pelkkä psykoterapia on tehokkaampaa kuin lääkkeet.
Lääkkeiden tiedetään aiheuttavan suisidaalisuutta sen sijaan, että ne suojaisivat itsemurhilta: Tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että masennuslääkkeet lisäsivät suisidaalisuutta kolminkertaisesti lapsilla ja nuorilla ja kaksinkertaistivat riskin 18-24-vuotiailla, eivätkä ne vähentäneet suisidaalisuutta edes vanhemmilla ihmisillä.
Tämä on linjassa aiempien tutkimusten kanssa, jotka ovat toistuvasti osoittaneet, että masennuslääkkeet lisäävät itsemurhariskiä erityisesti lapsilla ja nuorilla. Joissakin tutkimuksissa itsemurhariski on yli kaksinkertaistunut ja ainakin yhdessä analyysissä se on kuusinkertaistunut.
****
Zainal NH (2023). Is combined antidepressant medication (ADM) and psychotherapy better than either monotherapy at preventing suicide attempts and other psychiatric serious adverse events for depressed patients? A rare events meta-analysis. Psychological Medicine, 1-16. https://doi.org/10.1017/S0033291723003306 (Link)
Peter Simons on aiemmin ollut akateeminen psykologian tutkija. Nyt hän pyrkii tiedekirjoittajana tarjoamaan maallikoille näkymän psykiatrisen tutkimuksen joskus vaikeaselkoiseen maailmaan. Mad in America -lehden blogien ja henkilökohtaisten tarinoiden toimittajana hän arvostaa niiden henkilöiden tarinoita, joilla on omakohtaista kokemusta psykiatrisesta järjestelmästä, ja jakaa tietoa vaihtoehdoista biomedikaaliselle mallille.
