Kirjoitin pari vuotta sitten pienen jutun psykologian emeritusprofessori Jaakko Seikkulan kirjan ”Dialogi parantaa – mutta miksi?” -pohjalta. Siinä keskiössä oli psykoosin patologisen ymmärryksen haastaminen ja psykoosin näkeminen sairauden sijaan ihmisen aktiivisena pyrkimyksenä selviytyä äärimmäisen paineen alla. Ja kun psykoosi nähdään ja ymmärretään näin, psykoottiset kokemukset voivat jopa auttaa vaikeiden muistojen käsittelyssä.
Nyt otan pohdinnan pohjaksi Seikkulan kirjan kappaleen ”Empiristisestä humaaniin ihmiskuvaan”.
Millainen on psykiatrian ihmiskuva? Entä miten siitä poikkeaa ihmiskuva, josta Avoimen dialogin hoitomalli kumpuaa? En voi väittää tietäväni mikä olisi aivan todellinen ihmiskuva, mutta jälkimmäisenä mainittu mielestäni näyttää vähintäänkin hyvää suuntaa kohti sitä todempaa ihmiskuvaa. Vaikken voi varmaksi tietää, voin perustella, miksi joku kuva on vähintäänkin todempi.
Olisi mukava nähdä enemmän keskustelua psykiatrian ihmiskuvasta. Keskustelua varmasti jossain määrin on. Mutta silti se vaikuttaa olevan sivuseikka hoidon järjestämisen ja mielenterveyden ymmärryksemme kannalta. Tärkeää tuntuu olevan ”näyttöön perustuvien” hoitosuositusten laatiminen erilaisille ”häiriöille”, sen tutkiminen, miten mikäkin lääke vaikuttaa mihinkin ”häiriöön” ja miten erottaa eri ”häiriöt” toisistaan. Joitain mainitakseni.
Tilanne on valitettava. Muuttuisiko tärkeysjärjestys, jos pysähtyisimme ihmiskuvan äärelle? Nykyisen hoidon perusteella näyttää miltei siltä, että psykiatrian ihmiskuvaa ei oikeastaan edes ole, kovin filosofisessa mielessä ainakaan. Jokseenkin näin toteaa Seikkulakin täydentäen kuitenkin, ettei filosofiakaan välttämättä tavoita kuin vain osan ihmiskuvaamme:
”Filosofiakin voi pyrkiä patologisiin kuvauksiin skitsofreniasta ja näin ehkäistä syvällistä ymmärrystä elämän ilmiöistä.”
Psykiatriassa ihminen on miltei biologinen koneisto, joka koostuu luokiteltavista ominaisuuksista, joita pidetään kohtalaisen pysyvinä ja jotka selittyvät pitkälti myös yksilön neurobiologisilla tekijöillä. Ja siten psykiatriassa osa näistä pysyväisluonteisista ominaisuuksista, jotka saattavat ilmetä vasta tietyssä vaiheessa elämää, on luokiteltu mielenterveyden häiriön oireiksi ja niiden katsotaan johtuvan aivojen, geenien tai välittäjäaineiden poikkeavuuksista.
Psykologiakin vaikuttaa paikoin menneen suuntaan, jossa toimitaan tällaisen ihmiskuvan pohjalta.
Tällainen ihmiskuva mahdollistaa tosiaan kaiken kattavien johtopäätösten tekemisen tutkimuksista, joissa jätetään valtaosa ihmiselämää ja sen merkityksiä ulkopuolelle. Ihmisten elämäntilanteet ovat erilaisia, samankaltaista oireilua aiheuttaneet ongelmat omanlaisiaan ja moni merkittävä tekijä jätetään sellaisten tutkimusten ulkopuolelle, joilla perustellaan esimerkiksi lääkitysten tehoa ja tarvetta.
Todempi ihmiskuva ja sen mukainen apu ottaa huomioon vuorovaikutuksellisuuden, kuten Seikkulakin kirjassaan kuvaa:
”Ihmisen mieli rakentuu suhteissa ja suhteista, jolloin se ei voi olla pysyvä rakennelma ominaisuuksia.”
Ihmissuhteemme muokkaavat meitä, kuten myös aivan jokainen vuorovaikutustilanne. Ihmissuhteiden vaikutus on usein merkittävä, mutta yksittäisten vuorovaikutustilanteiden vaikutus voi olla pieni, pienen pieni, joskus vain jälki jossain tiedostamattomassa. Toisinaan silti yksittäisellä kohtaamisellakin on suuri merkitys.
Ihmisen psyykkisten ominaisuuksien tai ongelmien pelkistäminen aivotoimintaan tai toiminnan häiriöön aiheuttaa kuitenkin tukoksia tähän muutosliikkeeseen. Toimintaterapeuttina voisin lisätä, että muutumme myös päivittäisen toiminnan myötä. Opinnoissani luin kiinnostavaa teoriaa muutokseen (ja muutosliikkeen tukoksiin) liittyen ja olenkin yhteen tehtävään kirjoittanut mm. näin:
”Wilcock ja Hocking kirjassaan An Occupational Perspectives of Health kirjoittavat yksilöiden ja yhteisöjen olevan jatkuvassa muutoksen tai tulemisen tilassa (becoming). Muutosta ja kehitystä tapahtuu jatkuvasti päivittäisen toiminnan tuloksena. Jokaisena elämämme hetkenä voimme joko kasvaa tai kutistua, tulemisen tila voi vahvistua, pysähtyä tai häiriintyä ja se on päättymätön prosessi. Vaikka yrittäisi lopettaa, muutosta tapahtuu silti.”
Voimme kasvaa tai kutistua – mitä ne sitten tarkoittaakin, on ehkä toisen pohdinnan aihe.
Tällä hetkellä kuitenkin neurobiologinen ihmiskuva dominoi ymmärrystämme. Toisenlaisten selitysten annetaan kyllä jossain määrin kuulua, niistä ollaan kiinnostuneitakin, mutta ne ovat alisteisia tälle ”yhdelle oikealle selitykselle” (jonka tieteellisten todisteiden löytymiseen on luotettu jo monta kymmentä vuotta, mutta niitä yhäkin saadaan odottaa, vaikka tutkimukseen on panostettu valtavasti).
Tätä kuvaa hyvin myös toimintaterapian suhde psykiatriaan. Toimintaterapiassa ihmiskuva on kohtalaisessa roolissa ja tämä ihmiskuva on minusta monin tavoin aivan hyvä. Toimintaterapia voisi teoriataustaansa nähden ymmärtää nämä ongelmat toisin, mutta toimintaterapia on järjestelmässämme alisteinen psykiatrialle.
Psykiatrian käsitteistö luo todellisuuden, jonka rajoissa muut toimivat. Psykiatri ensin tutkii, arvioi, luokittelee ja ”hoitaa” ihmisen olemuksessa ilmeneviä oireita. Tämän jälkeen toimintaterapeutti lähestyy arjen haasteiden kautta ihmistä, jonka identiteettiin ja pystyvyyden tunteeseen luokittelu ja hoito on jo monin tavoin vaikuttanut.
Useimmat toimintaterapeutit eivät ehkä näe tässä juuri mitään ongelmaa, koska niin vain on aina toimittu. Ja koska näitä ”sairauksia” ei kuitenkaan täysin osata kyseenalaistaa. Toimintaterapiaan toki myös kuuluu monenlainen arviointi olennaisena osana ja siihen liittyy osin samankaltaiset haasteet kuin psykiatriassakin.
Psykiatria arvioinnissaan määrittelee toisen ajatukset sairaaksi tai viitteeksi sairaudesta. Hän kuuntelee kyllä, mutta asettaa kuulemansa mielessään oleviin teoriakehyksiin, eikä aidosti vastaa toiselle, toisen tilanteeseen. Hän ei vastaa toisen sanoihin tai pyrkimykseen sanoittaa jotain kokemustaan, vaan hän tietää toisen yli.
Eikä ainoa ongelma ole tämä ylitietäminen, vaan ohittamisen kokemus alkaa ohjata tilannetta, se konkreettisesti vaikuttaa siihen, miten toinen siinä kyseisessä vuorovaikutuksessa toimii. Ja tästä taas tarkkaileva psykiatri (tai muu hoitotyöhön osallistuva tai vaikkapa läheinenkin) tekee tulkintoja, jotka edelleen vaikuttavat psykiatrin omaan toimintaan meneillään olevassa vuorovaikutuksessa jne… Jos psykiatri kuvittelee olevansa ulkopuolinen ja objektiivinen tarkkailija eikä missään määrin havaitse omaa vaikutustaan vuorovaikutustilanteessa, ei ole edes mahdollista auttaa.
Tällaisia tilanteita Tomi Bergström kuvaa osuvasti viime keväänä ilmestyneessä Olkiukko-romaanissaan. Helposti voi ajatella, että niitä on joiltain osin kärjistetty, mutta valitettavasti tiedän, että täysin irrallaan todellisista tapahtumista kuvaukset eivät ole.
Kirjassa tohtoriopiskelija Kai Virtanen tekee potilaille haastatteluja I.D.E.A.-rannekkeen tutkimusta ja käyttöönottoa varten. Rannekkeen tarkoitus on ilmoittaa käyttäjänsä mielenterveyden häiriöstä ja häiriön ilmetessä annostelee lääkkeen suoraan suoneen.
Yhdessä haastattelussa Virtanen tekee tulkinnan, ettei haastateltava, psykiatrisessa sairaalahoidossa oleva nainen tunnista itse kärsivänsä vakavasta sairaudesta. Nainen kertoo, että hänen miesystävänsä kuolema aiheutti ahdistusta ja masennusta. Virtanen toteaa, että siitä on kuitenkin jo puoli vuotta ja oireet ovat kestäneet yli 2 kk, viitaten täten, että kyse on sairaudesta. Naiselta pyydetään myös allekirjoitus lomakkeeseen, jolla Virtanen voi varmistaa, että miesystävä on oikeasti ollut olemassa ja sitten kuollut, eikä naisen sairaus vain vääristä hänen todellisuudentajuaan. (Jospa näin toimittaisiin missä vain terveydenhuollon tilanteessa; millä perusteella uskotaan ketään asiakkaita, jotka vaivoistaan ja elämäntilanteestaan kertovat?)
Virtanen tekee haastattelun näin edetessä havainnon, että naisen reaktiivisuus on lisääntynyt ja hän kiirehtii saamaan agendansa läpi kertoen tutkimuksesta, varmistaen, että nainen on ymmärtänyt ja selittäen yksityiskohtaisesti rannekkeen ja lääkkeen toiminnan senkin jälkeen kun nainen on kysynyt, että miten tämä myrkky eroaa niistä aiemmista… Toki Virtasella on tähänkin vastaus ja lopulta hän kysyy ”Eikö kuulostakin ihan supersiistiltä järjestelmältä?” ja tämän jälkeen nainen alkaa kiljua, hyppiä sängyn päällä ja huutaa solvauksia, johon Virtanen vielä tilanteesta vetäytymisen ja avun hälyttämisen ohella yrittää antaa psykoedukaatiota: ”kohtaus johtuu sairaudesta…ei ole oma vika…”.
Jos olet Virtasen kanssa samaa mieltä siitä, että kohtaus johtuu puhtaasti naisen sairaudesta, niin kannattaa kyllä tarttua Bergströmin kirjaan ja lukea tämä ja pari muutakin vastaavaa kuvausta erityisen huolellisesti, asiakkaan asemaan asettuen.
”Psykiatrian ihmiskuvasta” käsin Virtanen toimi toki aivan oikein. Tahtoisin silti uskoa, että pääsääntöisesti kaikki pysähtyisivät aidosti kuullessaan vastaavan läheisen kuoleman kokemuksen, ja lähtisivät tarkastelemaan asiakkaansa kokemuksia toisin. Mutta taitaa olla niin, kuten aiemmin yritin kuvata, että muut selitykset ovat alisteisia psykiatrialle. Siis tietynlaisten (ainakin vakavampina nähtyjen mielenterveysongelmien) oireiden ilmetessä, sairausnarratiivi ohittaa läheisen menetyksenkin selitysvoiman. Uskotaan, että elämänkokemukset saivat geneettisesti periytyvän sairauden puhkeamaan. Ja näin annetaan neurobiologisen selityksen vallata ihmisen tulevaisuus.
Dialogisessa ihmiskuvassa apua tarjoava näkisi oireilun pyrkimyksenä selviytyä surun keskellä, löytää uusia merkityksiä, ehkä työstää myös muita, aiemmin tukahdutettuja vaikeita elämänkokemuksia, jotka tämän hetken myötä ovat nousseet pintaan. Oireilu voisi kertoa myös muista haastavista olosuhteista, haasteista vuorovaikutuksessa… Tai jostain ihan muusta. Ja lopulta nämäkin tulkinnat on hyvä pitää avoimina, ei täysin varmoina selityksinä. Tai ne voivat osin selittää jotain hetkeä, ja toisessa hetkessä syntyy taas uutta ymmärrystä.
Joskus ongelmille tai kokemuksille on ylipäänsä vaikea löytää sanoja ja silloin vuorovaikutuksen tärkeys korostuu entisestään. Seikkula sanoo, että vuorovaikutustapahtuma on sanoin kuvattua kertomusta tärkeämpi. Olen kyllä pitkälti samaa mieltä, mutta pohdin silti, onko avun tarjoajaan kohdistuva laatuvaatimus liian kova? Ajattelisin, että sanoilla voi usein korvata ja korjata vuorovaikutuksen puutteita. Ja toisaalta pohdin myös sitä, miten hyvältä vaikuttavalla vuorovaikutuksella voidaan ikään kuin manipuloida.
Tärkeää on joka tapauksessa, että kerrotusta ei tehdä pysyviä johtopäätöksiä, saati oireita tai diagnooseja vaan annetaan tarinan elää, eletään siinä mukana, luotetaan siihen, että kokemus saa uusia muotoja niin avunhakijan sisäisyydessä, kuin avun tarjoajankin. Ja avun tarjoaja vuorovaikutuksellaan on parhaiten mukana kannattelemassa tätä muutosvaihetta, silloin kun ei pyri kontrolloimaan toisten ymmärrystä ja toimintaa, vaan sovittautuu tilanteeseen.
Avun tarjoajan tilanteeseen sovittautuminen on tärkeää, ja Seikkula toteaakin, että muutos lähtee siitä. Ja se on todella päinvastaista, mitä tapahtuu tällä hetkellä liian usein. Asiakkaalle on vaade sovittautua tilanteeseen, tai häntä siihen sovitetaan. Sovitetaan ennalta luotuihin kuvauksiin, pelkoihin ja ennakkoluuloihin.
No, päättääkseni tämän pohdiskeluni, josta ei varsinaisesti tullut kovin kattavaa ihmiskuvan käsittelyä, vaikka ehken sellaista luvannutkaan, palasin joihinkin vanhoihin blogeihini, joissa jossain määrin ihmiskuvaa olen käsitellyt.
Esimerkiksi tällainnen kirjoitus löytyy vuonna 2020 julkaistusta tekstistä, josta alkoi kirjeenvaihto Piia Koivumäen kanssa :
Jotta mielen ongelmien tutkimus saataisiin realistisemmalle pohjalle, hän [Lauri Rauhala] sanoo, että kysymyksiin siitä, mitä ne ovat perusluonteeltaan, miten ne ilmenevät ja miten niitä tulisi tutkimuksissa lähestyä, pitäisi vastata ”humanistispohjaisesti” eli ontologisfilosofisesti. Empiiriset ihmistieteet biologiasta psykologiaan ovat näiden kysymysten kannalta väistämättä myöhässä, ”koska niiden hypoteesiensa ja menetelmiensä valintojen johdosta ovat jo ennalta sitoutuneet johonkin ontologiaan. Tämä merkitsee sitä, että ne voivat tuottaa tuloksia hypoteesiensa rajaamalta alueelta sillä tavalla kuin menetelmät loogisesti mahdollistavat”
Rauhalan mukaan ”Tutkimuksen ja auttamisen lähtökohdaksi mentaalisissa ongelmissa on otettava taudin sijasta ihmisen subjektiivinen maailmankuva. Se on ihmisyksilön kokemussisältöjen eli merkitysten kokonaisuus.” Maailmankuva voi olla ihmisen tai yhteiskunnan kannalta epäsuotuisa, mutta ei sairas, eikä siitä voida puhua lääketieteen termein.
Kirjeenvaihto kokonaisuudessaan täällä: https://madinfinland.org/kirjeenvaihto/
