Artikkeli on suomennos Robert Whitakerin artikkelista Mad in America -sivustolla (https://www.madinamerica.com/2018/03/a-tale-of-two-studies/)
Usein saa vaikutelman, että tämän päivän psykiatria on laitoksena kuin epätoivoisesti kultaa etsivä kaivostyöläinen 1800-luvun puolivälissä. ”Biologisen psykiatrian” vallankumous on selvästi epäonnistunut, ja kasvava tutkimusnäyttö siitä, että psykiatriset lääkkeet aiheuttavat enemmän haittaa kuin hyötyä pitkällä aikavälillä, saa toimialan seulomaan suuria määriä keräämiään tutkimustuloksia, ja nostamaan sieltä esiin yksittäisiä tuloksia, heidän pieniä kultahippujaan, jotka osoittaisivat, että lääkkeet toimivat.
Äskettäin Lancetissa julkaistu Ciprianin tutkimus johti masennuslääkkeiden ihmeitä julistaviin otsikoihin brittiläisissä sanomalehdissä. Vaikka jo tutkimuksen nopea tarkastelu paljasti, että siinä ei ollut mitään uutta, ja että masennuslääkkeiden ”näyttöön perustuva” riskien ja hyötyjen arvioiminen ei ollut muuttunut, nämä ihmeitä julistavat otsikot välittyivät ympäri maailman.
Lancet Psychiatry on palannut tässä kuussa toisen vastaavan julistuksen kanssa, joka raivaa tietään psykiatrian piireihin. Tutkimuksessa kerrotaan, kuinka psykoosilääkityksen keskeyttäminen psykoosin toipumisvaiheessa lisää riskiä ”huonoon pitkäaikaiseen kliiniseen lopputulokseen.” Tämä johtopäätös on omiaan lisäämään reseptejä kirjoittavien lääkäreiden mukavuutta, koska se nähdään todisteena sille, että ei ole tarpeen muuttaa nykyisiä käytäntöjä, jotka korostavat jatkuvaa lääkehoitoa.
Kuitenkin, Journal of the Norwegian Medical Association, on julkaissut tuoreen tutkimuksen, joka kertoo vastakkaisesta tuloksesta. Norjan tutkijat ilmoittivat, että hoito, jota he kutsuvat ”Basal-altistusterapiaksi”, on auttanut kroonisia potilaita pääsemään irti lääkkeistään (joko pienentämään annosta tai kokonaan irti lääkkeistä) ja että parhaat pitkän aikavälin tulokset näkyvät niissä, jotka pääsivät kokonaan eroon lääkkeistä. Valitettavasti kirjoittaja on melko varma, että tätä tukimusta ei tulla näkemään psykiatrian piireissä.
Päällisin puolin saattaa näyttää siltä, että nämä kaksi tutkimusta ovat keskittyneet samaan kysymykseen: miten ponnistelut päästä eroon psykoosilääkkeistä ja muista psykiatrisista lääkkeistä vaikuttavat pitkällä tähtäimellä? Mutta, itseasiassa, tutkimuksilla on hyvin erilaiset tarkoitukset.
Ensimmäinen tutkimus on suunniteltu testaamaan, onko ylläpidetty lääkehoito hyväksi potilaille, ja sen todisteina suurelta osin on käytetty potilaita, joiden lääkkeistä vieroittautuminen on päättynyt huonosti. Toisessa tutkimuksessa selvitettiin, voitiinko lääkkeiden lopettaminen tehdä onnistuneesti ja onko siitä hyötyä pitkällä aikavälillä.
Tämä on kertomus kahdesta tutkimuksesta, molempien nopea tarkastelu auttaa kehittämään tärkeän eettisen kysymyksen psykiatrialle: kumman näistä kahdesta tutkimuksesta annetaan ohjata ajattelua? Sen, joka tutkii sellaisia lääkkeistä vieroittautuneita potilaita, joilla menee huonosti, vai sen jossa on autettu potilaita onnistumaan vieroittautumisessa?
The Lancet Psychiatryn tutkimus
Tämän tutkimuksen ymmärtämiseksi tarvitaan vähän etsivän vikaa, sillä täytyy tutustua aikaisemmin julkaistuun tutkimukseen ymmärtääkseen sitä. Vain siten on mahdollista ymmärtää, miten alkuvaiheen lopettamiskokeilu suoritettiin ja miten tulokset on voitu kääntää ”huonoksi pitkäaikaiseksi kliiniseksi lopputulokseksi”, mikä on Lancet Psychiatryn artikkelissa tehty päätelmä.
Aikaisempi tutkimus tehtiin tarkkaan valitussa potilasryhmässä. Tutkijat valitsivat 1 606 ensipsykoosin kokeneiden joukosta 178 potilasta, jotka olivat olleet erityisen hyvin responsiivisia antipsykoottisille lääkkeille kahden vuoden ajan ensipsykoosistaan. Tullakseen valituiksi tähän tutkimukseen, potilaan tuli olla oireeton, ei kokenut psykoosin uusiutumista ensimmäisen jakson jälkeen ja syönyt lääkkeitä ainakin yhden vuoden ajan. Vain 11 % 1606 potilaasta täytti nämä kriteerit.
Nämä 178 kriteerit täyttävää potilasta jaettiin satunnaisesti ketiapiini- ja lumehoitoryhmiin. Ketiapiinin valmistaja, Astra Zeneca rahoitti tutkimuksen osittain. ”Cross-taper”-protokollaa käytettiin, kun potilaat siirtyivät aiemmin käyttämistään antipsykooteista heidän satunnaisesti valittuun hoitoon (ketiapiini tai lume), siirtymävaiheen kestäessä neljästä kuuteen viikkoon. Tässä vaiheessa näyttää siltä, että lumeryhmän potilaat vieroittautuivat antipsykooteistaan tässä ajassa.
Uusiutuminen, relapsi, määriteltiin psykoottisten oireiden uudelleen ilmestymiseksi, vaikka tällaiset oireet eivät olisikaan tarpeeksi vakavia sairaalahoitoon. Tämä ”alhaisempi relapsin määrittelykynnys” johtaisi sitten psykoosilääkkeiden nopeaan jatkamiseen lumelääkeryhmässä. Se johti myös siihen, että hoitotulos luokiteltiin epäonnistuneeksi heti niille potilaille, jotka kokivat pientäkin psykoottisten oireiden uusiutumista.
On helppo nähdä tämän tutkimussuunnitelman odotettu tulos. Hyväksymällä vain lääkkeille ”parhaiten responsiiviset”, joista kaikki ovat olleet oireista vapaita ainakin vuoden, samaan aikaan kun ovat syöneet lääkkeitä, tutkijat voisivat odottaa, että myös ketiapiinilla hoidetuilla potilailla relapsien määrä olisi alhainen. Sitä vastoin lumeryhmällä voitiin odottaa menevän huonosti. On hyvin tiedossa, että potilaiden relapsien riski on suurentunut antipsykoottisen lääkityksen lopettamisen jälkeen ja tämä on erityisen totta, kun lopettaminen tapahtuu ”one-size-fits-all”-protokollan avulla, yksilöllisen, potilaskeskeisen mallin sijaan. Tämä tutkimus on suunniteltu saamaan lääkkeistä vieroittautuneet potilaat epäonnistumaan, ja asettamalla alhaisen määrittelykynnyksen relapsille, tutkijat saattoivat antaa tuolle epäonnistumisprosentille vielä ekstravauhtia.
Ilmoitetut tulokset vastaavat odotuksia. Lähes puolet lumelääkeryhmästä sai relapsin seuraavien neljän kuukauden aikana, ja vuoden loppuun mennessä relapsin sai 63 % lumeryhmän potilaista ja 30 % ketiapiiniryhmän potilaista. Yksi yllätys oli, että yleisesti ottaen ketiaapiniryhmällä ei myöskään mennyt niin hyvin. Sen lisäksi, että 30 % koki relapsin, toiset 31 % lopetti lääkityksen haitallisten vaikutusten vuoksi, joten vain vähemmistöllä ketiapiiniryhmästä, 39 %, meni hyvin vuoden päätteeksi.
Koska tämä tutkimus tehtiin psykoosilääkkeille hyvin responsiivisten joukossa, voidaan todeta, että tämä tutkimus on saattanut vahingoittaa molempia ryhmiä: suurin osa potilaista kummassakin joukossa, koki joko relapsin tai keskeytti johtuen haitallisista vaikutuksista. Kuitenkin relapsinopeus oli korkeampi lumeryhmässä, ja psykiatrialli oli nyt yksi tutkimus, joka tukee sen nykyisiä lääkemääräyksiä. ”Nämä löydökset ovat ratkaisevia ylläpitohoidon tukemisessa jopa vuoden kestäneen hoidon jälkeen, myös potilaille, joilla ei ole psykoosioireita”, tutkijat kirjoittavat.
Seitsemän vuotta myöhemmin, Hong Kongilaiset tutkijat seurasivat näitä 178 potilasta, ja tämän perusteella tehtiin artikkeli Lancet Psychiatryn maaliskuun numerossa. He raportoivat, että 21 % potilaista, jotka oli valittu ylläpitohoitoon aiemmassa tutkimuksessa, oli heikko tulos kymmenessä vuodessa (mikä määritettiin psykoottisten oireiden esiintymiseksi), verrattuna 39 % lumelääkepotilaista. Ja näiden tietojen perusteella he päättelivät, että ”lääkityksen jatkaminen ainakin 3 ensimmäisen vuoden ajan hoidon aloittamisesta pienentää uusiutumisen riskiä ja riskiä huonolle pitkän aikavälin kliiniselle lopputulokselle”.
Tämä tarina kiertää nyt psykiatrisissa piireissä. Antipsykoottinen hoito toimii! Mutta piruhan piilottelee yksityiskohdissa.
Ensimmäinen yksityiskohta on tämä: Kahden ryhmän välisellä lääkkeiden käytöllä oli hyvin vähän eroa seitsemän tutkimusvuoden aikana. Jos jotain, niin lääkkeiden käyttö oli korkeampaa keskeyttäneiden joukossa. Lähes kaksi kolmasosaa aiemman tutkimuksen lumeryhmästä koki relapsin ja heidät laitettiin takaisin psykoosilääkitykselle, mikä taas tarkoitti, että useimmat potilaat molemmista ryhmistä olivat jättäneet aiemman tutkimuksen. Seuraavat seitsemän vuotta edustivat tutkimuksen ”luonnollista” vaihetta ja sen vaiheen päätteeksi 83 % lääkkeet lopettaneesta ryhmästä olivat uudestaan aloittaneet lääkkeet, verrattuna 76 % lääkkeitä jatkaneesta ryhmästä.
Toisin sanoen, tämä ei ole 10-vuotinen tutkimus, joka liittyy antipsykoottisten lääkkeiden pitkäaikaiseen käyttöön. Se on tutkimus siitä, onko satunnaistuttamistoiminta aiemmassa tutkimuksessa saanut aikaan eroja kliinisissä tuloksissa seitsemän vuotta myöhemmin.
Toinen yksityiskohta on tämä: tutkijat vaihtoivat tulosten mittaamiseen käytettyä menetelmää tuntemattomasta syystä. Alkuperäinen suunnitelman mukaan 10-vuotisessa tutkimuksessa piti arvioida kahden ryhmän parantumistahtia, joka olisi sisältänyt myös toiminnallisen tuloksen arvioinnin. Mutta tutkijat hylkäsivät tämän, ja valitsivat sen sijaan ensisijaisesti mitattavaksi asiaksi saman ”positiivisten oireiden” mittauksen kuin ensimmäisessä tutkimuksessa. 10-vuoden kohdalla potilaat, jotka kokivat entistä vähemmän psykoottisia oireita, tulisivat nyt kuitenkin luokitelluksi ”huonon lopputuloksen” joukkoon, vaikka heidän toimintakykynsä olisikin ihan kunnossa.
Kolmas yksityiskohta: tutkijat päättivät sisällyttää sellaistenkin potilaiden tulokset tutkimukseen, jotka eivät osallistuneet 10-vuoden seurantajaksolle. Tutkijat haastattelivat 142/178 potilasta. Alkuperäisestä joukosta 8 oli kuollut ja loput 28 joko kieltäytyivät haastattelusta tai heitä ei löydetty. Tutkijat eivät kuitenkaan kertoneet tuloksia vain 142 potilaasta, vaan he ottivat huomioon myös kieltäytyneiden tai löytämättä jääneiden 28 potilaan ”oletetut” tulokset, perustuen siihen, kuinka heille kävi alkuperäisessä tutkimuksessa. Sen jälkeen luokittelivat kaikki 178 potilasta joko huonon tai hyvän lopputuloksen ryhmään. On epäselvää, miten 28 oletetun tuloksen lisäys vaikutti kahden ryhmän vertailutulokseen, mutta ehdottomasti se tuo hieman oudon elementin mukaan pitkäaikaistutkimuksen kliinisten tulosten raportointiin.
Joten millainen rehellinen johtopäätös voidaan tehdä tästä potilaiden pitkäaikaistutkimuksesta, jotka aiemmin olivat olleet mukana lääkkeiden keskeyttämistutkimuksessa?
Tässä on kirjoittajan ehdotus: Sellaisten ensipsykoosin kokeneiden potilaiden, joilla on ollut hyvä ainakin vuoden kestävä vaste lääkitykseen, laittaminen tutkimukseen, jossa vaihdetaan heidän lääkitystään tai siirtäminen lumelääkitykselle on huono idea. Tutkimuksen vuoksi molempien ryhmien riski relapsille kohosi (sekä lääkkeen vaihto, että vieroittautuminen voivat olla hankalia) ja tämä riski oli erityisen voimakas antipsykooteista vieroittautuneelle ryhmälle. Sen lisäksi, on mahdollista, että tämä johti kohonneeseen huonon lopputuloksen riskiin seitsemän vuotta myöhemmin, koska se tarkoittaa, että ensipsykoosin kokeneet potilaat olivat nyt kokeneet myös oireiden ilmestymisen uudestaan (ja tämä ehkä altistaa heidät myöhemmin suuremmalle lääkityksen käytölle).
Tällaisenaan, tämä tutkimus kertoo mahdollisista pitkäaikaisista haitoista, joita tutkimus on potilaille aiheuttanut. Tutkimus, joka oli suunniteltu tuottamaan lääkkeiden käyttöä suosivan tuloksen, eikä mitään siitä mahdollisuudesta, että ensipsykoosin kokeneet potilaat voivat onnistuneesti vähentää lääkitystä. Tutkimus ei voi antaa mitään tietoa tästä jälkimmäisestä kysymyksestä, koska siinä ei ollut mitään yritystäkään tukea ihmisiä vieroittautumisprosessissa, eikä hallita vieroitusoireita joita yleensä ilmenee.
Ja vielä yksi pointti: jos tutkijat olisivat halunneet saada tietoa antipsykoottien käytön vaikutuksista pitkällä aikavälillä, he olisivat voineet verrata lääkkeistä vieroittautuneiden 28 potilaan tuloksia 114 lääkkeitä syöneen tuloksiin 10-vuotisjakson päätteeksi. Kirjoittaja on valmis veikkaamaan, että tulokset lääkkeettömille potilaille ovat parempia. Tämä tulos on nähty kaikissa muissa pitkän aikavälin tutkimuksissa. Mutta se olisi johtanut erilaiseen viestiin, eikä tutkimus sen jälkeen olisi enää pyörinyt psykiatrian piireissä
Norjalainen tutkimus
Norjalaisessa lehdessä julkaistu tutkimus raportoi tuloksista potilaille, joita oli hoidettu basal exposure-terapialla, jota norjalainen terveydenhuollon tarjoaja, Vestre Viken Hospital Trust, on kehittänyt viimeisen 20 vuoden ajan kroonisesti sairaiden potilaiden hoitoon. Ohjelmaan otetuilla potilailla on tyypillisesti alhainen toimintakyky, useita sairaalajaksoja ja pitkäaikainen psyyken lääkeiden käyttö (myös useita eri lääkkeitä käytössä). Ja useimpia on kuvattu hoitovastaisiksi.
Julkaisussa Hammer ja kollegat selittävät teoriaa uuden hoitomenetelmän taustalla. Ajatus on, että välttelevä käyttäytyminen tekee vakavista mielenterveyden häiriöistä pysyviä. Kroonistuneet potilaat välttelevät tilanteita ja ympäristöjä jotka voivat olla riski ”eksistentiaaliselle katastrofille”, pelkäävät, että nämä voisivat johtaa heidän disintegraatioon, tai kokonaisvaltaiseen tyhjyyteen tai jumiin ikuisen kivun kanssa.
Ja tästä syystä vakavia mielenterveyden häiriöitä hoidetaan kuin ”pelkotiloja, muodollisista diagnooseista riippumatta” ja basal exposure -terapian tarkoitus on altistaa potilaita juuri niille olosuhteille, jotka aiheuttavat heissä ahdistusta (aivan kuten muitakin pelkotiloja hoidetaan altistusterapian avulla). Vaikkakin tämä altistus voi aluksi aiheuttaa lisääntynyttä ahdistusta, toiston myötä se näyttää potilaille, että he voivat selviytyä tällaisista kokemuksista ehjinä ja eksistentiaalinen uhka heidän olemukselleen ei ole todellinen. Tästä tulee polku toipumiselle.
Psykiatriset lääkkeet, kuten Hammer ja kollegat kirjoittavat, voivat estää tämän toipumisprosessin. Lääkkeet on suunniteltu tukahduttamaan epätoivottuja sisäisiä kokemuksia, jotka kuitenkin ovat juuri niitä, joita tarvitaan auttamaan potilaat yli heidän eksistentiaalisen katastrofin peloistaan. Sellaisenaan, tärkeä osa basal exposure -terapiaa on edistää potilaiden lääkkeiden vähentämistä.
Lääkkeistä vieroittautumisprosessi alkaa dialogilla, jossa keskitytään potilaan omiin arvoihin, koska se edistää heidän omistautumistaan prosessille. Yleensä, tämä laittaa alulle potilaan vähittäisen psyyken lääkkeiden vähentämisen, lääkärin ja potilaan yhdessä laatiman suunnitelman mukaan. Koska useimmat potilaan syövät useampia lääkkeitä, lääkkeet vähennetään asteittain, yksi lääke kerrallaan, mikä on yksi syy siihen, että sairaalahoito voi kestää melko pitkän aikaa (kuusi kuukautta tai enemmän). Potilaan edistymistä tämän lääkevieroittumisen ajan seurataan tiiviisti ja poikkitieteellinen tiimi, psykiatreja, psykologeja ja psykiatrisia sairaanhoitajia, kokoontuu viikoittain tarkastaakseen, miten se etenee.
Artikkelissaan, Hammer ja kollegat raportoivat pitkän aikavälin tulokset ensimmäisille 36 potilaalle, joita hoidettiin basal exposure -terapialla ja jotka sen jälkeen pääsivät pois sairaalasta. He pystyivät haastattelemaan tai löytämään päivitetyt sähköiset asiakirjat 33/36 potilaalle, jotka olivat päässeet pois sairaalasta keskimäärin viisi vuotta aiemmin.
Heidän aloittaessaan basal exposure -terapian 14/33 oli skitsofrenia-diagnoosi, kuudella mielialahäiriö, kuudella neuroottinen häiriö, viidellä emotionaalisesti epävakaa persoonallisuushäiriö ja kahdella oli muita diagnooseja. 18/33 oli useita diagnooseja. Yhtä lukuun ottamatta kaikki olivat naisia, ja heillä oli melko huono toimintakyky.
Nämä 33 olivat päässeet sairaalasta ainakin 2 vuotta aiemmin, ja seurannan aikaan 16 oli täysin lääkkeettömiä. Näillä 16 oli merkittävästi paremmat tulokset kuin lopuilla 17, jotka edelleen söivät lääkkeitä: heillä oli paljon korkeammat ” globaalit toimintakyvyn arviointipisteet”, paljon alhaisempi ”rehosbitalization”-aste basal exposure -terapian lopettamisen jälkeen, ja paljon korkeampi työllisyysaste (56 % vs. 6 %). 7 lääkkeettömän ryhmän 16 potilaasta oli täysin parantunut, samalla kun ei yksikään 17 lääkkeitä käyttävästä ollut päässyt näin hyvään tulokseen.
Tutkijat havaitsivat myös, että niiden potilaiden sosiaalinen toimintakyky pitkällä aikavälillä oli parhainta, jotka altistuivat eniten ”eksistentiaalisen katastrofin ahdistukselle” hoitonsa aikana.
Tutkijoiden johtopäätös oli: ”Basal exposure -terapia voi olla sopiva lähestymistapa potilaille, jotka kärsivät vakavista ja useammasta erilaisesta häiriöstä ja haluavat päästä irti lääkkeistä pitkän lääkkeiden käytön jälkeen. Hypoteesi, jonka mukaan psyyken lääkkeiden lopettaminen yhdistettynä altistukselle voi auttaa potilaita parantumaan, tulisi tutkia kontrolloiduissa prospektiivisissa tutkimuksissa.”
Vetoomus Mad In American lukijoille
Vaikka molemmat tutkimukset voitaisiinkin luokitella ”vieroittautumistutkimus”-kategoriaan, ne ovat selvästi hyvin erilaisia. Kuten yllä on kirjoitettu, ensimmäinen tutkimus oli suunniteltu todistamaan, että ketiapiini estää relapseja, ja altisti lääkkeet lopettaneen ryhmän one-size-fits-all protokollaan, joka todistetusti tuotti enemmän relapseja. Toinen tutkimus raportoi tuloksista terapiasta, joka oli suunniteltu auttamaan kroonisia potilaita parantumaan ja onnistuneen lääkevieroituksen katsottiin olevan olennainen osa hoitoa.
Kumman tutkimuksen kannattaa antaa johdattaa ajattelua psyyken lääkkeiden käytössä ja vieroittautumisessa?
Valitettavasti, tiedetään, että ensimmäisellä tutkimuksella tulee olemaan suurempi vaikutus. Lancet Psychiatry on paremmin tunnettu lehti, ja tutkijoiden tekemät johtopäätökset ovat sellaisia, joita useimmat reseptejä kirjoittavat lääkärit haluavat mielellään kuulla. Se vahvistaa heidän näkemyksensä siitä, että nykyiset lääkemääräyskäytännöt johtavat parempaan lopputulokseen myös pitkällä aikavälillä. Toinen tutkimus tuskin tulee kovin tunnetuksi Norjan ulkopuolella, eikä ehkä koskaan pääse sisään psykiatrian ”kollektiiviseen tietoisuuteen”.
Joten tässä on vetoomus lukijoille. Jos uskot, että tämä toinen tutkimus ansaitsee tulla tunnetuksi, ja että tuloksista tulee keskustelunaihe kansainvälissä psykiatrian piireissä, yrittäkää levittää sitä sosiaalisen median kautta, erilaisilla foorumeilla ja niin edelleen. Sellaisen ohjelman, joka mahdollistaa lääkkeistä vieroittautumisen 50 %:lle kroonistuneista potilaista, joka sitten johtaa myös merkittävään pitkän aikavälin kehitykseen, tulee tulla osaksi ”näyttöön perustuvaa hoitoa”, jonka – ainakin teoriassa – pitäisi johtaa psykiatrista hoitoa.
