Tarpeenmukaisen hoidon malli

Suomalainen tarpeenmukaisen hoidon malli

Suomalaisen tarpeenmukaisen hoidon mallin kehittämistyötä on tehty jo useiden vuosikymmenten ajan. Alun perin hoitomalli kehitettiin skitsofrenian hoitoon. Sen periaatteet eivät kuitenkaan ole diagnoosisidonnaisia, vaan ne soveltuvat erinomaisen hyvin inhimilliseen kohtaamiseen, ymmärryksen löytämiseen sekä hoidon suunnitteluun missä tahansa mielen tasapainoa haastavassa kriisitilanteessa. Muun muassa Aaltonen ym. (1997) ovat näin todenneet.

Tarpeenmukainen hoitomalli edustaa suhtautumisessaan mielen haasteisiin selvästi eri linjaa kuin medikalisoiva ajattelutapa. Psyykkistä oireilua voidaan kuvata professori Seikkulan sanoin: ”(se) on ruumiillisen mielen strategia selvitä hengissä oudoista kokemuksista”.  On kyse sitten psykoottisesta tai muunlaisesta ruumiillisen mielen kriisiytymisestä, pyritään tarpeenmukaisessa hoidossa löytämään kriisissä olevan ihmisen kokemusten mieli, logiikka. Kokemuksiin ei siis suhtauduta sairautena, vaan inhimilliseen kokemusmaailmaan luonnollisesti kuuluvina tapahtumina, joita tarvitaan silloin, kun ilmaisuun ei löydy muuta keinoa.

Tarpeenmukaisen hoitomallin toimintatavoissa toteutuvat hienosti ihmisen kunnioittaminen ainutlaatuisena yksilönä, hänen omassa tilanteessaan ja omassa sosiaalisessa verkostossaan. Hoitoa eivät siten määritä diagnoosit, vaan kriisissä olevan ihmisen ainutkertainen tilanne ja hänen tarpeensa.

Itsemääräämisoikeus on mallissa keskeistä. Mahdollisuus olla oman elämänsä aktiivinen toimija, voida yhdessä läheistensä ja ammattilaisten kanssa valita sitä tukea, mihin on valmis sitoutumaan, on erittäin merkittävä toipumista edistävä tekijä.

Hoitomallin historia ja kehitys

Turun skitsofreniaprojektissa 1970-luvulla professori Yrjö Alasen ja hänen työryhmänsä tavoitteena oli kehittää laajapohjainen, perustaltaan psykoterapeuttisesti suuntautunut skitsofreniaryhmän psykoosien hoitosuuntaus, jota olisi mahdollista soveltaa myös julkisessa psykiatrisessa hoidossa. Suuntaus oli aluksi sairaalakeskeinen, missä tutkimus- ja kehittämistyön kohteena olevaa psykoosiosastoa kehitettiin psykoterapeuttiseksi yhteisöksi. Psykoterapeuttinen työ oli tuolloin vielä valtaosaltaan yksilöpainotteista.

Perhekeskeisyys tuli hoitosuuntaukseen vahvasti mukaan 1980-luvun alussa. Työryhmät alkoivat tavata skitsofreniaryhmän potilaat heti hoidon alussa perheidensä kanssa niin kutsutuissa hoitokokouksissa. Hyvin usein varsinkin akuuteissa psykooseissa oireet helpottuivat nopeasti. Hoitokokousten kehittymisen myötä saatiin psykososiaalisen hoidon piiriin mukaan myös heitä, jotka eivät olleet valmiita yksilöpsykoterapeuttisiin hoitoihin. Hoitokokoukset eivät kuitenkaan syrjäyttäneet yksilöllistä psykoterapeuttista hoitoa, vaan nämä täydensivät toisiaan. Integroitu malli alkoi muodostua.

Projektissa kehitettyä hoitomallia kutsuttiin aluksi ”Skitsofreniaryhmän psykoosien tarpeenmukainen hoito”. Sen periaatteet olivat:

1. Hoitotoiminnat suunnitellaan ja toteutetaan joustavasti sekä yksilöllisesti, jotta ne parhaiten kohtaisivat sekä potilaan että hänen lähimpään vuorovaikutusverkostoonsa kuuluvien ihmisten hoidolliset tarpeet.
2. Tutkimusta ja hoitoa luonnehtii psykoterapeuttinen asenne.
3. Terapeuttisten toimintojen tulee tukea toisiaan, ei vaikuttaa toisiaan vastaan.
4. Hoidon prosessiluonne on ymmärrettävä ja pyrittävä säilyttämään.
5. Hoitotoimintojen ja niiden tuloksellisuuden jatkuva seuranta on tärkeätä sekä potilaskohtaisesti että hoitojärjestelmän kokonaisuuteen liittyen. (Alanen, 2009).

Hoidon peruslähtökohtana oli aina hoitoontulotutkimus, joka toteutettiin perhe- ja verkostokeskeisesti hoitokokouksissa.

Valtakunnallisessa skitsofreniaprojektissa 1980-luvulla nämä skitsofrenian tarpeenmukaisen hoidon periaatteet levisivät ympäri maata. Projektin tavoitteena oli kehittää skitsofrenian hoitoa ja vähentää laitoskeskeisyyttä. Työssä painottui moniammatillisten psykoosityöryhmien tekemä uusien tai uudelleen hoitoon tulevien potilaiden tutkimus ja hoito. Skitsofreniaprojekti tuotti ”Hyvän hoidon” -mallin, jonka avulla pyrittiin yhtenäiseen skitsofrenian hoitotapaan Suomessa.

Seuraavaksi tarpeenmukaisen hoidon kehittäminen jatkui API-projektissa (Akuutin psykoosin integroitu hoito) 1990-luvulla. Projektin hoitomalli perustui skitsofrenian tarpeenmukaiseen hoitomalliin ja skitsofreniaprojektin hoitosuosituksille. Tästä projektista syntyi kaksi uutta tarpeenmukaisen hoidon periaatetta:

7. horisontaalinen asiantuntijuus
8. akuutin psykoosin hoito on ryhmätyötä ja potilas ja hänen perheensä ovat aito osa työryhmää.

Avoimen dialogin hoitomalli

Avoimen dialogin hoitomalli on yksi sovellus tarpeenmukaisesta hoidosta, seuraava askel eteenpäin mallin kehittämisessä. Sitä on alettu kehittää em. projektien myötä Keroputaalla vuodesta 1984 lähtien.

Huomiota mallissa on kiinnitetty entistä vahvemmin hoidon psykologiseen jatkuvuuteen, mikä on ollut usein haasteena sairaalahoidon ja avohoidon toimiessa erillään toisistaan. Hoito pyritään mahdollisimman pitkälle toteuttamaan siten, että kriisissä oleva voi elää omassa ympäristössään ja siellä myös hoitokokoukset järjestetään. Hoito alkaa mielellään jo vuorokauden sisällä yhteydenotosta, sosiaalinen verkosto on mukana hoidossa säännöllisissä hoitokokouksissa koko hoitoprosessin keston ajan sekä sama hoitotiimi vastaa omalta osaltaan hoidosta koko prosessin ajan, oli potilas sitten sairaalassa tai avohoidossa.

Hoitokokouksissa puhumisen tapaan panostaminen on Avoimen dialogin hoitomallissa erityisen merkittävässä osassa. Dialogisessa puheessa korostuu yhteisen kielen löytäminen sekä yhteisen ymmärryksen vähitellen muodostaminen tilanteesta. Psykoosia ei nähdä sairautena, jossa oireet pitää poistaa mahdollisimman nopeasti, vaan terapeuttisena mahdollisuutena.

Horisontaalinen asiantuntijuus sekä epävarmuuden sieto painottuvat hoitokokouksissa. Horisontaalinen asiantuntijuus tarkoittaa yhdessä luotua asiantuntijuutta, missä kriisissä oleva ihminen, hänen läheisensä sekä ammattilaiset yhdessä luovat asiantuntijuuden, jota ei ole olemassa ilman näitä kaikkia osallistujia. Kaikki suunnitelmat ja päätökset tehdään yhdessä potilaan ja hänen läheistensä kanssa, potilaan asioista ei puhuta, eikä suunnitelmia tehdä ilman häntä ja läheisiä – kaikki hoitoon liittyvä tapahtuu siis avoimesti, yhteistyössä.  Epävarmuuden sieto tässä on sitä, että puheeksi tulevat aiheet saavat pysyä avoimina ja kehittyä moniäänisyyden avulla yhteistä ymmärrystä luovaan suuntaan. Moniäänisyyden tarkoittaessa sitä, että jokaisen paikalla olevan osallistujan näkökulmat ja lausumat ovat yhtä merkittäviä osia yhteistä dialogia.

Tausta-ajatuksena monimuotoisuus

Tarpeenmukaisen hoidon taustalla on ajatus siitä, että psykoottinen oireilu, skitsofrenia tai mikä tahansa muu psyykkinen kriisi on heterogeenistä, eikä yhtä oikeaa hoitomuotoa siten voi olla. Siksi yksilön, perheen ja verkoston tilanteen ja tarpeiden ymmärtäminen sekä joustavasti muotoutuva ja prosessina rakentuva integroitu hoito ovat ensisijaisen tärkeät. Hoito räätälöidään aina yhteistyönä vastaukseksi yksilön ja perheen ainutkertaisiin tarpeisiin.

Perhe- ja verkostokeskeisyyden lisäksi yksilölliset ja ryhmissä toteutettavat erityyppiset psykoterapeuttiset hoitomuodot ovat kaikki mahdollisia ja tarpeen mukaan toteutettavia rinnakkain tai toinen toisensa jälkeen.  Lääkityksen ollessa tarpeen, sitä käytetään mahdollisimman pieninä annoksina ja lyhytkestoisesti tukemaan kykyä sitoutua ja keskittyä vuorovaikutuksessa tehtävään psykoterapeuttiseen työhön.

Tuloksellista hoitoa

Skitsofrenian hoidossa tarpeenmukaisella hoidolla on saatu erittäin hyviä tuloksia, jotka ovat seurantatutkimusten mukaan pitkäaikaisia. Turun skitsofreniaprojektissa hoidon perhekeskeisyyden myötä oireettomien potilaiden määrä nousi 40 prosentista 60 prosenttiin ja viiden vuoden aikana tarvittujen sairaalahoitopäivien määrä väheni alle puoleen (mm. Alanen 2009). Avoimen dialogin hoitomallissa tulokset ovat olleet hämmästyttävänkin hyvät; yli 80 prosentilla potilaista psykoosioireet ovat hoidon myötä poistuneet ja he ovat pystyneet palaamaan täysipäiväiseen opiskeluun tai työhön. (kts. esim. Seikkula ym. 2006, Aaltonen ym. 2011, Seikkula ym. 2011).

Avoimen dialogin hoitomallissa on havaittu, että mitä enemmän hoitava tiimi pystyy luottamaan avoimen dialogin voimaan keskustelussa, sitä vähemmän tarvitaan kontrolloivia toimia hoidossa. (mm. Haarakangas & Seikkula 1999) Myös neuroleptilääkitystä on voitu huomattavasti vähentää tai sitä ei ole tarvinnut käyttää lainkaan ja siten lääkityksen tuottamat haittavaikutukset ja riskit ovat pienentyneet. (Seikkula ym. 1999; Seikkula ym. 2006)

Tarpeenmukaisuutta muissa maissa

Ruotsissa ”Parachute project” on ollut laaja projekti, missä tarpeenmukaisen hoidon mallia on otettu käyttöön ja tuloksia tutkittu pitkäjänteisesti (Cullberg ym. 2006). Sveitsissä toimitaan samankaltaisin periaattein Soteria Bernessä, missä hoito on tuottanut erinomaisia tuloksia (Ciompi ym. 2004).  Myös Avoimen dialogin hoitomallia on otettu käyttöön useissa Euroopan maissa sekä joissakin osissa USA:ta.

Nykytilanne Suomessa

Tarpeenmukaisen hoitomallin mukainen toiminta Suomessa ei kuitenkaan ole laajamittaisesti käytössä, vaikka siitä on saatu yli 30 vuoden aikana erittäin hyviä tuloksia ja sen käyttöönotosta on annettu virallisia suosituksia. Heikkisen (2014) tekemän väitöskirjatutkimuksen mukaan yleisimmin esteenä ovat hoitohenkilökunnan asenteet. Myös Alanen on listannut artikkelissaan (Alanen 2009) niitä seikkoja, jotka vaikeuttavat esimerkiksi psykoottisen oireilun psykoterapeuttista ymmärrystä; henkilökunnan asenteiden ja opittujen ajattelumallien lisäksi lääketeollisuuden vaikutus psykiatriseen käytäntöön on merkittävä.

Lukuisten kokemusasiantuntijoiden sekä psykiatrista hoitotyötä tekevienkin näkemysten mukaan nykyisessä psykiatrisessa hoitokulttuurissa ohitetaan melkoisesti ihmisen perusoikeuksia, kuten itsemääräämisoikeutta ja valinnan mahdollisuutta. Hoito perustuu enemmän tai vähemmän vallankäyttöön; ”me tiedämme, mikä on sinulle hyväksi”.

Joillakin alueilla Suomessa toimitaan tarpeenmukaisen mallin mukaisesti, mutta valtaosin psykiatrinen hoitomalli on biolääketieteellinen, medikalisoiva. Käytännössä tämä tarkoittaa asiakkaalle hoidon alusta lähtien lääkityksellä oireiden poistamiseen pyrkimistä ja usein jopa psykoterapeuttisen työotteen kieltämistä, koska ”potilas ei sellaisesta hyödy”.  Näin on erityisesti sairaalaosastoilla. Avohoidossa taas löytyy enemmän perhe- ja verkostokeskeisyyttä sekä osaksi myös psykoterapeuttista tapaa suhtautua ihmisen tilanteeseen, lääkityksen ollessa kuitenkin edelleen pääsääntöisesti keskeisin osa hoitoa.

Sekä sairaala- että avohoidossa tarpeenmukaisen hoitomallin ajattelu- ja toimintatapa on usein vielä yksittäisten työntekijöiden varassa. Silloin voi kyllä tapahtua hyviä kohtaamisia ja jopa osaltaan muodostua onnistuneita prosesseja, mutta ihmisen kannalta hoidon kokonaisuus jää hajanaiseksi ja ristiriitaiseksikin. Myös jatkuvuus sairaala- ja avohoidon välillä on usein käytännössä olematon. Työntekijöiden ja hoitoa tarvitsevien ihmisten roolien rajat ovat myös monesti edelleen vahvat, paljolti valtasuhteisiin perustuvat. Ihminen kokee jäävänsä hoidossaankin usein yksin.

Inhimillistä kohtaamista

Tarpeenmukainen hoito on osoittautunut mielenterveystyössä erinomaiseksi inhimillisen kärsimyksen kohtaamisen ja hoitamisen tavaksi. Hoitomallista on saatu niin vakuuttavia tuloksia, että herättää suorastaan ihmetystä, kun tarpeenmukaisuus on edelleenkin pääosin hoitokäytäntöjen marginaalissa Suomessa. Voi toki olla haastavaa ja uudenlaista ajattelutapaa vaativaa asettua horisontaaliseen suhteeseen kriisissä olevan ihmisen ja hänen lähipiirinsä kanssa. Asiantuntijuuden yhteinen rakentaminen jokaisessa kohtaamisessa sen sijaan, että asiantuntijuus on itsestään selvästi statukseen liittyvää, saattaa tuottaa aluksi epävarmuutta; ”Mikä on minun asemani ja tarkoitukseni tässä?”. (Ks. Mm Borchers, 2014) Tarpeenmukaisen hoidon mallin mukaan toimiminen vaatii ajattelutavan muutosta ja yhteistä ponnistusta kohti uudenlaista toimintatapaa – koulutusta ja toimintamallien kehittämistä. Se ei voi riippua vain yksittäisistä tekijöistä, vaan koko hoitokulttuurin on muututtava, mikä tapahtuu pitkäjänteisesti prosessina.

Kuitenkin tällaiset ajattelutavan ja kohtaamisen tapojen muutokset osoittautuvat työssä lopulta yleensä erittäin palkitseviksi. Ainutkertaisuutta kunnioittavat kohtaamiset, erilaisten näkökulmien tuottama uudenlainen yhteinen ymmärrys ja jokaista hoitoon osallistujaa arvostava ilmapiiri luovat sekä yksilölle, hänen lähiverkostolleen että hoitavalle henkilökunnalle kokemuksen osallisuudesta ja yhdessä luomisesta – dialogisuudesta. Dialogissa jokaisen ihmisen sisäinen todellisuus ja merkitykset voivat tulla jaetuiksi sosiaalisesti. Uutta ymmärrystä voi muodostua, merkitykset voivat muuttua, tunteet tulla koetuiksi ja hyväksytyiksi, kokemus omassa maailmassaan yksin olosta keventyä. Tällaisessa dialogissa, jaetussa todellisuudessa ihminen voi toipua.

Lähteitä:

Aaltonen, J., Seikkula, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J. & Sutela, M. (1997). Western Lapland project: A comprehensive family- and network centered community psychiatric project. ISPS (The International Society for Psychologi cal Social Approaches to Psychosis), Lontoo. Abstracts and lectures, 12–16.

Aaltonen, J., Seikkula, J. & Lehtinen, K. (2011). The Comprehensive Open Dialogue Approach in Western Lapland: I. The incidence of non-affective psychosis and prodromal states. Psychosis, 3, 179–191.

Alanen, Y. (2009). Kohti humanistisempaa psykiatriaa. http://www.psykoterapia-lehti.fi/tekstit/alanen309.htm

Alanen, Y. (1997). Schizophrenia – its origins and need-adapted treatment. London: Karnac Books.

Avoimen dialogin hoitomallin kansainvälinen sivusto: http://open-dialogue.net

Borchers, P (2014) “Issues like this have an impact” The Need-Adapted Treatment of Psychosis and the Psychiatrist’s Inner Dialogue https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/44396/978-951-39-5861-9_vaitos25102014.pdf?sequence=1

Ciompi, L., Hoffman, H. (2004). Soteria Berne: an innovative milieu therapeutic approach to acute schizophrenia based on the concept of affect-logic. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1414694/

Cullberg,. J., Mattsson, M., Levander, S. ym. (2006). Treatment costs and clinical outcome for first episode schizophrenic patients – A three-year follow-up of the Swedish ”Parachute project” and two comparisons. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, 274–281.

Haarakangas, K. Ja Seikkula, J. (1999). Psykoottisten kriisien hoito. Teoksessa K.Haarakangas & J.Seikkula (toim.) Psykoosi – uuteen hoitokäytäntöön.

Heikkinen, A. (2014). Vaikeiden mielenterveyshäiriöiden tarpeenmukainen hoito ja sen toteutuminen Kainuussa vuosina 2004–2005. Väitöskirjatutkimus. Jyväksylän Yliopisto.

Seikkula, J., Alakare, B. & Aaltonen, J. (1999). Potilaat sosiaalisissa verkostoissaan – kahden vuoden seurantatutkimus akuutin psykoosin kotihoidosta. Teoksessa K.Haarakangas & J.Seikkula (toim.) Psykoosi – uuteen hoitokäytäntöön.

Seikkula, J., Alakare, B. & Aaltonen, J. (2011). The Comprehensive Open- Dialogue Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis, 3, 192–204.

Seikkula, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J., Lehtinen, K. & Aaltonen, J. (2006). Five years experiences of first contact non-affective psychosis in open dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes and two case studies. Psychotherapy Research, 16, 214–228.