(lyhennetty versio tästä kirjoituksesta on julkaistu Lääkärilehdessä 6.10.2017)
Ristiriita Isometsän ja tutkijoiden johtopäätösten välillä?
Erkki Isometsä toteaa masennuslääkkeiden tehoa ja haittavaikutuksia käsittelevässä tuoreessa kirjoituksessaan (36/2017): ”Mielestäni masennuslääkehoidon teho on ryhmätasolla arvioituna kliinisesti merkittävä”. Hän perustelee mielipidettään pääasiallisesti kymmenellä meta-analyysillä (viitteet 2-11), joista hän on laatinut myös taulukon kirjoituksensa loppuun.
Olen laatinut oheen toisenlaisen taulukon samoista meta-analyyseistä (liite 1), josta ilmenee, mitä kussakin meta-analyysissä on tutkittu ja mihin johtopäätöksiin artikkelin kirjoittajat ovat itse päätyneet pohdinnassaan.
Kuten laatimastani liitteestä ilmenee viidessä meta-analyysissä kirjoittajat kyseenalaistavat masennuslääkkeiden kliinisen tehon ja vain yhdessä tutkijat pitävät masennuslääkkeitä kliinisesti tehokkaina. Neljässä meta-analyysissä ei ole lainkaan tutkittu masennuslääkkeiden kliinistä tehoa, vaan muita masennuslääketutkimuksen erityiskysymyksiä.
Kun vertaan Isometsän johtopäätöksiä ja hänen valitsemiensa meta-analyysien kirjoittajien johtopäätöksiä keskenään, minusta niiden välillä on hämmentävä ristiriita. Toivoisin keskustelua siitä, onko tämä ristiriita muidenkin kollegojen mielestä ilmeinen ja jos on, niin mikä sen selittää.
Ben Furman LL
Psykiatrian erikoislääkäri
Erkki Isometsän siteeraamat meta-analyysit:
Jakobsen ym. 2017*
Tämä meta-analyysi puhuu masennuslääkkeiden kliinistä tehokkuutta vastaan. Tutkimuksen pohdinnassa myönnetään, että masennuslääkkeillä saattaa olla tilastojen valossa positiivinen vaikutus masennusoireisiin, mutta todetaan samalla, että kaikkiin läpikäytyihin tutkimuksiin liittyy suuri vääristymän riski. Tutkijat päätyvät käsitykseen, jonka mukaan masennuslääkityksen kliininen teho vaikuttaa kyseenalaiselta ja vähäinen hyötyvaikutus näyttää sekin kumoutuvan lääkityksen haittavaikutuksilla.
Kirsch ym. 2008
Tämä masennuslääkkeitä koskevassa tieteellisessä kirjallisuudessa paljon siteerattu meta-analyysi puhuu masennuslääkkeiden kliinistä tehokkuutta vastaan. Pohdinnassaan kirjoittajat toteavat, että uuden polven masennuslääkkeiden tehokkuus jää suurimmalta osalta kliinisen suositusrajan alle ja ylittyy vain, jos masennus on vakava. Tätäkin löydöstä he pitävät näennäisenä ja arvelevat sen johtuvan pikemmin siitä, että lumevaikutus on vaikeampien masennusten kohdalla pienempi kuin siitä, että masennuslääkkeet olisivat tehokkaita vaikeassa masennuksessa.
Turner ym. 2008
Tämä meta-analyysi puhuu masennuslääkkeiden kliinistä tehokkuutta vastaan. Tutkimus käsittelee masennuslääketutkimuksiin liittyvää julkaisuharhaa ja osoittaa, että siinä missä julkaistujen tutkimusten keskimääräinen efektikoko on 0,37, vastaava luku julkaisemattomien tutkimusten osalta on vain 0,15 (efektikoon merkittävyyden raja on 0,2).
Undurraga ym. 2012
Tämä meta-analyysi puhuu masennuslääkkeiden kliinistä tehokkuutta vastaan. Tutkimuksen loppupäätelmässä todetaan, että masennuslääkkeiden ja lumeen tehoero on kontrolloiduissa tutkimuksissa hyvin vaatimaton.
Fournier ym. 2010
Tämä meta-analyysi puhuu masennuslääkkeiden kliinistä tehokkuutta vastaan. Kirjoittajat toteavat pohdinnassaan, että niin lääkäreille kuin potilaillekin pitäisi tehdä selväksi, että vaikka masennuslääkkeet saattavatkin olla tehokkaita vaikeammissa masennuksissa, on olemassa hyvin vähän näyttöä siitä, että niillä olisi mitään merkittävää spesifistä farmakologista vaikutusta vähemmän vakavista masennuksista kärsivien potilaiden enemmistölle.
Levkoviz ym. 2011
Tämä meta-analyysi ei ota kantaa masennuslääkkeiden kliiniseen tehokkuuteen masennustilan hoidossa. Se käsittelee lääkehoidon vaikuttavuutta dystymian hoidossa. Dystymia ja masennustila ovat hyvin erilaisia häiriöitä, eikä edelliseen liittyviä lääkehoidon vaikuttavuustutkimuksilla voi siksi yleistää koskemaan masennustilan lääkehoidon kliinistä tehoa.
Jakubovski ym. 2016
Tämä meta-analyysi ei ota kantaa masennuslääkkeiden kliiniseen tehokkuuteen. Se pyrkii vastaamaan kysymykseen siitä, onko isommalla masennuslääkeannoksella suurempi vaikutus masennukseen kuin pienemmällä annoksella. Monimutkaisten tilastomatemaattisten laskentamenetelmien avulla tutkijat osoittavat, että suuremmilla lääkeannoksilla on jonkin verran parempi teho kuin pienillä annoksilla. Koska tutkimuksessa ei arvioida masennuslääkityksen kliinistä tehoa suhteessa lumeeseen (vaan vaikutuksen riippuvuutta annoksesta), datan keräämisessä ei ole lainkaan huomioitu julkaisuharhaa eikä muita masennuslääkkeiden vaikuttavuustutkimuksiin liittyviä virhelähteitä. Näin ollen tutkimuksen liitteenä olevan taulukon lukuarvoista ei voi vetää johtopäätöksiä masennuslääkkeiden kliinisestä tehokkuudesta.
Rabinovitz ym. 2016
Tämä meta-analyysi ei ota kantaa masennuslääkkeiden kliiniseen tehokkuuteen. Tutkimus pyrkii vain selvittämään sitä, onko lumevaikutus vakavien masennustilojen kohdalla suurempi kuin lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa kuten edellä mainitussa Kirschin ym. (2008) paljon siteeratussa tutkimuksessa on esitetty. Tutkijoiden johtopäätös on, ettei lumevaikutuksen suuruus ole riippuvainen masennuksen vakavuusasteesta.
Gibbons ym. 2012
Tämä on ainoa mainituista meta-analyyseistä, joka puhuu selkeästi masennuslääkkeiden kliinisen tehokkuuden puolesta. Tutkimuksessa on selvitetty kahden masennuslääkkeen (fluoksetiini ja velafaksiini) tehokkuutta ja päädytty tulokseen, jonka mukaan näiden lääkkeiden teho on peräti 21% parempi kuin lumevaikutus. Tutkimukseen liittyy kuitenkin runsaasti ongelmia. Sen raakadata on saatu suoraan kyseisiä lääkkeitä valmistavilta yrityksiltä eikä datan luotettavuutta ole kukaan voinut tarkistaa. Sen tilastomatemaattiset menetelmät ovat nekin joutuneet ankaran kritiikin kohteeksi (http://1boringoldman.com/index.php/2012/04/15/an-anatomy-of-a-deceit-4-the-letter/)
Viitteet
Jakobsen. JC, Katakam KK, Schou A, Hellmuth SG, Stallknecht SE, Leth-Møller K ym. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. BMC Psychiatry 2017;17:58. doi:10.1186/ s12888-016-1173-2
Turner EH, Matthews AM, Linardatos E ym. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358:252–60.
Kirsch I, Deacon BJ, Huedo- Medina TB ym. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008;5:e45.
Melander H, Salmonson T, Abadie E ym. A regulatory Apologia-a review of placebo-controlled studies in regulatory submissions of new-generation antidepressants. Eur Neuropsychopharmacol 2008;18:623–7.
Levkovitz Y, Tedeschini E, Papakostas GI. Efficacy of antidepressants for dysthymia: a meta-analysis of placebocontrolled randomized trials. J Clin Psychiatry 2011;72:509–14.
Undurraga J, Baldessarini RJ. Randomized, placebo-controlled trials of antidepressants for acute major depression: thirty-year meta-analytic review. Neuropsychopharmacology 2012;37:851–64.
Jakubovski E, Varigonda AL, Freemantle N ym. Systematic Review and Meta-Analysis: Dose-Response Relationship of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Major Depressive Disorder. Am J Psychiatry 2016;173:174–83.
Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD ym. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA 2010;303:47–53.
Gibbons RD, Hur K, Brown CH ym. Benefits from antidepressants: synthesis of 6-week patient-level outcomes from double-blind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry 2012;69:572–9.
Rabinowitz J, Werbeloff N, Mandel FS, Menard F, Marangell L, Kapur S. Initial depression severity and response to antidepressants v. placebo: patient-level data analysis from 34 randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2016;209:427–428
