Awais Aftab on yhdysvaltalainen, filosofisesti suuntautunut – oman kuvauksensa mukaisesti – psykiatri. Hän kirjoittaa Substackissa Psychiatry at the Margins -julkaisua ja hänellä on ihan kiinnostava rooli psykiatrina, joka suhtautuu kriittisesti ymmärtääkseni paitsi kriittiseen psykiatriaan myös vallitsevaan psykiatriaan, vaikka tokikin näiden sisälle mahtuu paljon kaikenlaista. Hän on käynyt keskusteluja psykiatriakriittisten ihmisten kanssa ja pyrkii, minun nähdäkseni, löytämään jonkinlaisen ”kultaisen keskitien”, jota kulkemalla voitaisiin arvostaa esim. ihmisten omia kokemuksia, mutta ei tarvitsisi kuitenkaan luopua monista keskeisistä psykiatrian teorioista voidakseen olla paremmin avuksi.
Olen joitain hänen tekstejään lukenut, mutta en täysin tunne niitä ja hänen ajatteluaan ja jotain olen ehkä ymmärtänyt väärinkin. Mutta minusta hänen asemansa ja tekstinsä ovat ihan kiinnostavia, vaikka en aina hänen näkemyksiään jaakaan, ja epäilen, voiko hänen tavoittelemaansa kultaista keskitietä löytää. Mutta voisi olla arvokasta, jos joku ottaisi tällaisen roolin Suomessakin.
Nyt ajattelin tarttua hänen teksiinsä: ”Can a Psychiatric Crisis Save your Life?” Ja julkaisen tämän, vaikka toivoisin osaavani sanoittaa joitain asioita paremmin. Mutta aihe on avoin lisäkeskustelulle. En väitä, että minulla olisi koko totuus tässä, vaan nostan vaan esiin kohtia, joissa mielestäni hänen päättelynsä on vienyt väärille urille. Lisäkeskustelua tarvittaisiin ja toivottaisiinkin monista aiheista. Ja kommentit näille sivuillemmekin olisi arvokkaita. Olen itse vähän tottunut julkaisemaan niin, etten edes odota kommentteja tai keskustelua ja olen itsekin jättänyt vain vähän kommentteja lukemiini juttuihin, mutta ehkä sitä tapaa on minunkin tarpeen muuttaa. Tai jos et halua kirjoittaa, niin huomaathan tämän ehdotuksemme: https://madinfinland.org/kohdataanko-kahvin-aarella/.
Awais Aftab kysyy siis, mitä meidän tulisi ajatella siitä, kun kuulee sanottavan, että psykiatrinen kriisi (parempi termi tässä yhteydessä olisi psyykkinen kriisi) pelasti henkeni? Hän ottaa esimerkeiksi Tyler Altermanin ja Jazmine Russelin. Alterman kirjoittaa 10 vuotta vakavan masennusjaksonsa jälkeen olevansa kiitollinen tuosta ajanjaksosta. Hän eli elämää, joka ei sopinut hänelle ollenkaan ja päätyi ennen pitkää todella lamaannuttavaan masennukseen. Pyrkimykset kohti terveitä elämäntapoja, liikunnan, meditaation ja terapian avulla vain tarjosivat energiaa elää sitä samaa, itselleen sopimatonta elämää.
Vuosi meni sängyn pohjalla, kunnes hän lopulta toipui ja totesi tämän syvän masentuneisuuden olleen välttämätöntä: se esti häntä jatkamasta itseään vahingoittavaa elämää ja mahdollisti lopulta muutokset parempaan.
Jazmine Russell taas koki rajun psykoottisen jakson vuonna 2015 ja hän myös toteaa sen pelastaneen hänet. Hänen tarinaansa voi tutustua täällä. Russell kuvaa psykoosiaan ennemmin heräämisenä kuin murtumisena; hän sanoo, että jälkikäteen ajateltuna se ei ollut mieli, joka oli murtunut, vaan koko elämä.
”Psykoosi ei ollut todellisuuttani vääristävä fantasia, vaan pikemminkin totuusseerumi, pakotettu tilinteko, kehoni tapa paljastaa, mikä oli tehnyt minut sairaaksi, loukkuun jääneeksi ja kuihtuneeksi alun perin. Muuntuneet tilat, hallusinaatiot ja harhaluulot, olivat hämmentäviä, huimaavia ja kauhistuttavia, ja silti jokainen niistä tuntui kiinnittävän huomioni johonkin, jonka olin mieluummin pitänyt piilossa. Psykoosi ei ollut itse sairaus; se oli osa suurempaa prosessia, jossa lopulta toivuin.”
Tässä on jotain samaa kuin siinä, miten olen omaakin kokemustani kuvannut.
Samoin kuin Russell kertoo, todennäköinen syy sille, etten päätynyt vuosikausiksi potilaaksi, oli se, etten joutunut sairaalahoitoon. Vaikka päädyinkin lyhyelle sairaalavisiitille myöhemmin, auttoi minua sairaalahoidon sijaan kokemus siitä, että olen jo aiemmin selvinnyt vastaavista haasteista ilman sairaalahoitoa ja lääkkeitä, vaikka jouduinkin taistelemaan sitä lääkäreiden käsitystä vastaan, että toinen ”psykoottinen jakso” lyhyehköllä aikavälillä todisti ennemminkin vakavan sairastumisen puolesta.
Aftab toteaa, että sekä Altermanin, että Russelin tarinoissa on yhteinen perusteema: psykiatriset oireet toimivat suojaavina interventioina, jotka pakottivat välttämättömiin elämänmuutoksiin. Molemmat kuvaavat oireensa ikään kuin hätätoimenpiteinä, jotka estävät tuhoisan elämäntavan jatkumisen, psyyken kielletyistä osista tulevina viesteinä.
Aftab nostaa esiin erinäisissä yhteyksissä nousseet pohdinnat siitä, onko oireissa kyse sairaudesta ja toimintahäiriöistä, vai adaptiivisista, toiminnallisista, merkityksellisistä, tavoitteellisista tai luonnollisista reaktioista? Altermanin lamaantunut masennus voisi siis kertoa toimintahäiriön sijaan ehjästä ja oikein toimivasta mekanismista, joka estää tuhlaamasta resursseja vahingolliseen toimintaan. Aftab kuitenkin vaikuttaa kallistuvan ensimmäisen vaihtoehdon puolelle.
Arvostan Aftabin sanoja ja ymmärrystä siitä, että kokijoiden itse luomilla merkityksillä ja kertomuksilla on terapeuttista arvoa: ”Ne muuttavat näennäisesti järjettömän kärsimyksen ymmärrettäväksi, jopa tarkoituksenmukaiseksi kokemukseksi. Tätä arvoa ei voida helposti väheksyä.”
Seuraavaksi Aftab kuitenkin vertaa psykoosia/masennusta auto-onnettomuuteen, joka aiheutuu stressin, unettomuuden ja alkoholiongelman seurauksena. Henkilöt loukkaantuvat vakavasti, mutta näkevät toipumisen myötä onnettomuuden herätyksenä kestämättömästä elämästä. He irtisanoutuvat työstä, tekevät hyvinvointia edistäviä muutoksia, saavat hyvän elämän ja sanovat onnettomuuden pelastaneen heidän henkensä.
Aftab toteaa tämän olevan siinä mielessä totta, että onnettomuus laittoi liikkeelle tarvittavia muutoksia, mutta sanoo, ettei mitenkään voida tehdä vastaavia johtopäätöksiä, siitä, että auto-onnettomuudet ovat adaptiivisia ja suojaavia, tai että onnettomuuteen joutuneiden keho toimi viisaasti, onnettomuus yritti kertoa heille jotain ja auto-onnettomuuksien estäminen estäisi myös tarvittavia muutoksia. Hän toteaa, että vaikka onnettomuus johtui täysin toimintahäiriöstä, se ei ollut adaptiivinen itsessään, mutta sillä silti oli adaptiivisia seurauksia. Se pakotti keskeyttämään tuhoisat toimintamallit, tarjosi aikaa reflektoinnille ja oli alku kriisille, joka mahdollisti elämänmuutoksen.
Olen aika samaa mieltä tästä, että näin se menee auto-onnettomuuden suhteen. Toki tällaisillekin tilanteille jotkut luovat merkityksiä, jonka näkee paremmin jälkikäteen, ja jos se auttaa, niin hyvä niin. Toisille onnettomuuksien merkitys jää ehkä epävarmaksi. Kuka voi absoluuttisella varmuudella sanoa, että tarkoitusta ei ole? Tai että tarkoitus on?
No, joka tapauksessa olen sitä mieltä, että Aftabin auto-onnettomuus -vertaus ontuu. Aftab kirjoittaa, että Altmanin ja Russellin tarinoista puuttuu erottelu sen välillä, mikä on itsessään adaptiivista ja millä on adaptiivisia seurauksia, vaikka on itsessään puhtaasti romahdus tai toimintahäiriö. Aftabin vertauksessa auto-onnettomuus oli tuo puhdas romahdus ja toimintahäiriö, johon hän vertaa psykoosia. Onnettomuutta edeltävät stressi, unettomuus ja alkoholi olivat muita vaikuttavia tekijöitä, jotka osaltaan johtivat onnettomuuteen.
Sanoisin, että vakavina mielenterveysongelmina pidetyissä tilanteissa on samalla tavalla muita vaikuttavia tekijöitä, jotka edeltävät jotain viimeistä ulkoista tai sisäistä tekijää, joka ikään kuin katkaisee kamelin selän (joka minusta on verrattavissa auto-onnettomuuteen), ja saa psykoosin kaltaisen oireilun alkamaan.
Eli minusta Aftabin vertauskuvan auto-onnettomuus ei ole verrattavissa psykoosiin, vaan tähän kamelin selän katkaisevaan tekijään, jonka seurauksena psykoosi alkaa, juurikin adaptiivisena reaktiona – vastaavasti vertauskuvan auto-onnettomuus laittoi liikkeelle sisäisiä prosesseja, jotka ovat adaptiivisina. Sen lisäksi molemmilla tilanteilla on edelleen adaptiivisia seurauksia.
En pidä täysin relevanttina Aftabin pohdintaa siitä tarvittiinko vakava loukkaantuminen tai vakava psyykkinen kriisi, jotta saavutettu muutos oli mahdollinen. Jo tapahtunutta ei tapahtumattomaksi saa. Ollakseen siinä pisteessä missä nämä ihmiset tällä hetkellä ovat, on melko varmasti tarvittu juuri ne merkittävät tapahtumat, joita heidän elämässään on tapahtunut, juuri sillä vakavuudella kuin ne ovat tapahtuneet. Jos olisi tapahtunut jotain muuta, enemmän tai vähemmän vakavaa, tehty toisenlaisia valintoja, elämä olisi jotain muuta, parempaa tai huonompaa, tai ainakin jossain määrin erilaista. Muutos voisi tapahtua ilman syvää kriisiäkin, mutta kukaan ei tiedä varmaksi sitäkään, millainen muutos olisi siinä tapauksessa ollut.
Aftab kirjoittaa, että ”kriisi ei ollut paras reitti muutokseen, vaan ehkä vain reitti, joka sattui katalysoimaan sen.”, mutta kuten jo edellä viittaan, toki meidän pitäisi huomioida myös muutoksen laatu, jota Aftab ei huomaa ottaa huomioon epävarmuustekijänä. Epävarmaa on tosiaan, kuten hän sanoo, se, ettemme tiedä olisiko muutos tapahtunut erilaisilla valinnoilla, olisiko Alterman muuttanut elämäänsä ilmankin lamaantumista, tai olisiko Russel voinut kohdata traumansa ilman psykoottisuutta? Ehkä. Mutta emme voi myöskään tietää, olisiko muutos johtanut samanlaiseen ”lopputulokseen”, samanlaiseen elämään. On syitä epäillä, että ei. Aftab ei huomioi sitä, että nämä kriisit eivät pelkästään katalysoi muutosta, vaan ne itsessään muuttavat, niiden läpieläminen muuttaa ihmistä, se mikä nähdään aivotoiminnan häiriönä, muovaa ajattelua, ehkä perustavanlaatuisestikin.
Seuraavaksi Aftab nostaa esiin pohdinnan siitä, olisiko Alterman, ollessaan syvissä masennuksen vesissä, vastaanottavainen nykyisille tulkinnoilleen? Aftab epäilee, ettei olisi ollut, muttemme toki voi sitäkään varmaksi tietää, emme sitäkään, olisiko juuri hän kokenut mitätöivänä, ajatuksen siitä, että hänen oireillaan on tarkoitus, että hän tarvitsee tuota lamaannusta, joka ajan myötä helpottaa.
Toki se tuntuu monille mitätöivältä – mutta miksi? Tähän liittyy meidän lääketieteelliset ja kulttuuriset kertomukset siitä, mitä masennus on, jotka näyttävät vaikuttavan myös Aftabin oletuksiin siitä, millainen ihminen on vakavasti masentuneena. Ne itse asiassa vaikuttavat moneen asiaan. Jos uskot kertomukseen siitä, että masennus on sattumanvarainen sairaus ja aivojen toimintahäiriö, tulkinta tarkoituksellisuudesta voi ymmärrettävästi olla mitätöivää. Mutta entä jos me lähtökohtaisesti ymmärtäisimme masentuneen mielialan olevan jotain, joka voi kertoa esimerkiksi siitä, että elää kestämätöntä elämää? Mitä jos lähtökohtaisesti ajattelisimme, että siihen auttaa vetäytyminen ja lepo, jonka myötä näkee paremmin, mitä elämässään haluaa, tai mitä elämä sinulta haluaa, millainen elämä on hyvää ja mitä muutoksia tarvitsee tehdä?
Tämä toki saattaisi tarkoittaa sitä, että meillä tarvitsisi olla lähtökohtaisesti parempi narratiivi siitä, millainen elämä on aidosti hyvää, joka taas ehkä tarkoittaisi sitä, että eläisimme lähtökohtaisesti aidosti parempaa elämää, jolloin myös mielenterveyden haasteita olisi vähemmän. Ja silti niitä todennäköisesti olisi. Koska tosielämä on kuitenkin monimutkaista, sekavaa, kuten Aftabkin toteaa, ja tuottaa jos jonkinlaisia tilanteita, ihmissuhteita ja onnettomuuksia.
Tykkään kuitenkin tästä, mitä Aftab sanoo:
”Kliinikot voivat esittää erilaisia tulkintamahdollisuuksia vaatimatta potilailta minkään tietyn hyväksymistä. Joskus pelkkä mahdollisuuksien tilan avaaminen on hyödyllistä”.
Ja tästä tavasta kunnioittaa potilaan merkityksenantoa:
”Kuulostaa siltä, että olet löytänyt tavan ymmärtää kokemustasi, joka tuntuu merkitykselliseltä ja on auttanut toipumisessasi. Se on arvokasta.”
Tämän perään hän toteaa, että toipumiskertomus voi olla hyödyllinen olematta totta ja että meidän tulisi kunnioittaa potilaan merkityksenantoa samalla kun olemme tietoisia sen erehtyväisyydestä. Ja oikeastaan olen pitkälti samaa mieltä. Ja olisi myös potilaalle (käyttäisin mieluummin sanaa asiakas) parempi olla tietoinen näistä asioista, siitä mahdollisuudesta, että kertomus ei ehkä ole totta, tai täysin totta. Mutta erinäisistä syistä olemme tilanteessa, jossa kliinikoiden ei ole helppoa tai mahdollista tuoda tätä erehtyväisyyttä esiin. Se ei tarkoita sitä, etteikö niin koskaan voisi tehdä. Mutta ehkä sitä ennen olisi tärkeää kyseenalaistaa aidosti myös se lääketieteellinen narratiivi, tai narratiivit, joihin itse uskoo. Ymmärtää, että nekään ei ehkä ole totta. Todennäköisimmin ne saattavat olla vähemmän totta kuin melkeinpä mikä tahansa muu narratiivi.
Aftab palaa vielä Russellin sanoihin: ”it was not my mind, but rather the life that I was living that was fractured and broken” ja miettii, miksei se voi olla molempia, voisiko rikkinäinen elämä johtaa (väliaikaisesti) rikkinäiseen mieleen?
Tavallaan voi, vaikka yleisesti näyttää siltä, että psykiatriasta selviytyneet ajattelevat kuten Russell tässä kirjoittaa. Mutta ehkä tätä asiaa pitäisi ajatella vielä eri näkökulmista. Entä jos tilanne onkin toisin päin, rikkinäinen elämä johtuukin jo aiemmin rikkoutuneesta mielestä? Ja se taas johtuisi rikkinäisestä yhteisöstä täynnä eri tavoin rikkinäisiä mieliä, joka johtuu taas rikkinäisestä yhteiskunnasta. Eikä tämä ole mikään uusi ajatus (käsitely myös tässä blogissa).
Millainen on terve ja ehjä mieli ylipäänsä? Kuinka vahvalla pohjalla meidän ajatuksemme terveestä ja ehjästä mielestä on? Kuka on aidosti mieleltään terve ja miksi? Kun voimme nykymittapuiden mukaisesti osoittaa jonkin ihmisen mieleltään sairaaksi ja saamme siihen psykiatrin vahvistuksen, se tekee valitettavan usein muut ihmiset, myös psykiatrit sokeiksi omille puutteilleen, omille vähemmän terveille elämäntavoilleen, ajattelulleen, kommunikoinnilleen ja tavoilleen olla vuorovaikutuksessa.
Aftabin tekstin lopussa on paljon hyvää, epävarmaa avoimuutta sille, että masennukseen ja psykoosiin liittyy merkityksiä, ja että sen löytäminen auttaa ihmisiä, mutta myös toistuvaa sen korostamista, ettei tämä todennäköisesti ole oikeasti totta, merkitykset ovat vain toipumista edistäviä tarinoita, ja että nämä tilat ovat ensisijaisesti puhtaasti hajottavia. On totta, että ne ovat monille tällä hetkellä monin tavoin hajottavia kokemuksia. Mutta miksi? Ottaaksemme kaikki mahdolliset tekijät huomioon, on tarkasteltava myös sitä mahdollisuutta, että vastaus tähän kysymykseen löytyy siitä, mikä oli Russelille ja minulle yhteistä – pystyimme näkemään kokemuksen adaptiivisen luonteen sen ansiosta ettemme joutuneet hoitoon, joka äärimmäisen harvoin vastaa sitä, mitä ihminen siinä tilanteessa tarvitsee.
Aftab kirjoittaa: ”Kliinikona on hetkiä, jolloin tasapainoilen: ’Se, mitä koet, on vakavaa, ja meidän on puututtava siihen ja varmistettava hyvinvointisi. Ja meidän pitäisi tutkia, mitä elämässäsi saattaa tapahtua, johon tämä voi olla reaktio. Ja on mahdollista, että tämä vaikea ajanjakso voi lopulta johtaa johonkin tärkeään, vaikka emme sitä vielä näekään.” Entä jos tämä on juuri se kohta, jossa ero tapahtuu? Ja oman kokemukseni, jonka aikana en oikeastaan missään vaiheessa hyväksynyt ajatusta vakavasta sairastumisesta, perusteella voin vain sanoa, että se ei ole vakavaa, sillä tavalla kuin psykiatrit ajattelevat, ja sen käsitteleminen psykiatrian tavalla ei takaa hyvinvointia, vaikka muitakin elämän tapahtumia tutkittaisiinkin.
Et voi tutkia jotain, minkä ensin tuhoat. Ja se tuhoaminen, vaikka se ei olisi tarkoitus, tapahtuu näissä tilanteissa yhtä herkästi, kuin hajoaa sateisen illan jälkeen pakastuneena yön aikana kasvaneet kuuralehdet (kuvassa), kun niitä yrittää poimia (olen yrittänyt).
Apu on usein tarpeen, mutta luulen, että sellainen apu, jossa uskotaan psykoosin olevan pelkästään hajottava tila, ja merkityksellisyydestä kertovien kokemusten olevan ainoastaan toipumista edistäviä epätosia tarinoita, ei voi olla avuksi.
Kiitos jos kommentoit, vaikkapa kriittisestikin, joko alle tai sähköpostiini heidi.tommila(a)gmail.com.
