Uuden tutkimuksen mukaan koersiivisuus (pakottaminen, painostaminen) psykiatriassa ymmärretään väärin johtuen syvään juurtuneesta episteemisestä sorrosta, joka ilmenee siten, että potilaiden eletyt kokemukset jätetään huomiotta psykiatristen käytäntöjen kannalta merkityksettöminä.
Artikkeli on julkaistu alun perin Mad in America-sivustolla. Se on käännetty käännösohjelmalla ja tämän jälkeen tarkistettu ja korjattu. Alkuperäinen kirjoitus on luettavissa täältä englanniksi.
Kirjoittanut: Samantha Lilly – 31.1.2025
Kääntänyt: Laura Koskela
Koersiivisuus/pakottaminen/painostaminen on edelleen yksi psykiatrisen hoidon kiistanalaisimmista aspekteista. Koersiivisuus läpäisee psykiatrisen systeemin sekä ilmeisillä että salakavalammilla tavoilla. Pakottaminen ulottuu lain hyväksymistä tahdonvastaisista osastojaksoista ja tahdonvastaisesta lääkityksestä/hoidosta hienovaraisempaan painostukseen, kuten siihen, että potilaat kokevat, että heidän on otettava lääkkeet/jatkettava lääkitystä välttääkseen henkilökunnan vastareaktion.
Eurooppalaisten tutkijoiden Mirjam Faissnerin, Esther Braunin ja Christin Hempelerin Synthese-lehdessä julkaisemassa uudessa tutkimuksessa selvitetään, miksi psykiatriassa käytetään edelleen pakkokeinoja/pakottamista eettisistä ongelmista ja potilaiden/asiakkaiden vastustuksesta huolimatta. Tutkimuksen tekijät esittävät, että yksi keskeinen syy tälle on episteeminen sorto – sen järjestelmällinen ohittaminen, mistä psykiatrian potilaiden/asiakkaiden näkökulmasta pakottaminen/koersiivisuus psykiatriassa koostuu.
Psykiatrian henkilökunta ja psykiatriset instituutiot määrittelevät pakkokeinojen käytön/koersiivisuuden suppeasti lain ja käytänteiden viitekehyksen kautta, kun taas psykiatrian potilaat/asiakkaat ymmärtävät koersiivisuuden psykiatriassa paljon laajemmin. Tässä katkoksessa ei ole kyse vain siitä, että näkemykset ovat erilaisia, vaan rakenteellisesta ongelmasta, joka ylläpitää psykiatrian valtaa ja toimii mielekkään reformin esteenä.
Tutkijat kirjoittavat:
”Kahden toimijan, A:n ja B:n välisessä vuorovaikutuksessa, jos tällaisia ennakkoasenteita ei ole, se, että A ilmaisee, että hän on kokenut B:n toimineen koersiivisesti häntä kohtaan, saisi B:n tavallisesti pohtimaan, oliko tilanne tosiaan koersiivinen, ja mahdollisesti kyseenalaistamaan omat aiemmat olettamuksensa siitä, mikä kaikki täyttää koersiivisuuden tunnusmerkistön. Psykiatriassa tapahtuvan koersiivisuuden yhteydessä ennakkoasenteet voivat häiritä tätä prosessia: vaikka psykiatrian henkilökunta saattaa tunnustaa niin olleen, että potilaat kokivat koersiivisuutta tietyssä tilanteessa, vaikuttaa siltä, että eivät välttämättä koe, että tämä potilaiden kokemus olisi tarpeeksi merkityksellinen sen määrittämiseksi, oliko tilanne tosiasiassa koersiivinen, joten se, mitä potilaat ilmaisevat, vaikuttaa vain vähän siihen, miten psykiatrian henkilökunta hahmottaa koersiivisuuden.”
Toisin sanoen psykiatrian henkilökunta saattaa tunnustaa niin olleen, että potilaat ovat kokeneet tilanteet koersiivisina/pakottavina/painostavina, mutta nämä potilaiden kokemukset johtavat harvoin siihen, että henkilökunta alkaisi arvioida uudelleen omia käytänteitään. Tässä potilaiden kokemusten ohittamisessa ei ole kyse pelkästään henkilökunnan jäsenten henkilökohtaisesta epäonnistumisesta, vaan tämä ohittaminen on juurtunut syvälle psykiatriseen systeeminen rakenteisiin, ja se vahvistaa tätä jatkuvasti tapahtuvaa episteemisen sorron muotoa.
Faissner ja kollegat perustavat väitteensä filosofiassa käytettyyn episteemisen sorron käsitteeseen, jolla tarkoitetaan sitä, että marginalisoidut ryhmät suljetaan järjestelmällisesti ulos yhteisen ymmärryksen muodostamisen prosesseista. Tutkijat esittävät, että psykiatriset potilaat/asiakkaat ovat yksi tällainen marginalisoitu ryhmä, sillä psykiatrian henkilökunnan kapeampi, institutionaalinen koersiivisuuden määrittely – jonka tutkijat ovat nimenneet termillä ”Coersion[S], ohittaa jatkuvasti sen, millä tavalla potilaat ymmärtävät koersiivisuuden psykiatriassa, minkä tutkijat ovat nimenneet termillä ”Coercion[P]”.
”…Dotsonin (2012, 2014) esittelemää episteemisen sorron käsitettä käytetään analysoimaan erilaisia tapoja, joilla marginalisoitujen sosiaalisten ryhmien jäseniä systemaattisesti ja jatkuvasti estetään käyttämästä ja muovaamasta yhteisesti jaettuja episteemisiä resursseja.”
Nämä episteemiset resurssit – ideat, viitekehykset ja kieli, joita käytämme maailmamme jäsentämiseen – ovat pääosin vallassa olevien tahojen muovaamia. Psykiatriassa tämä tarkoittaa sitä, että potilaiden kokemuksia koersiivisuudesta ei ainoastaan ohiteta, vaan ne jätetään järjestelmällisti pois koersiivisuuden virallisesta määritelmästä.
Psykiatriset potilaat eivät kuitenkaan ole yksin sen kanssa, kuinka he kokevat koersiivisuuden. He jakavat kokemuksiaan toistensa kanssa ja muodostavat vaihtoehtoisia episteemisiä yhteisöjä – kuten Mad in America -yhteisön – jossa he voivat kehittää kollektiivista ymmärrystä psykiatrisesta sorrosta. Tutkimuksen kirjoittajat esittävät, että näillä yhteisöillä on yhtenäinen ja perusteltu ymmärrys koersiivisuudesta, vaikka psykiatria kieltäytyy tunnustamasta sitä:
”Ymmärrämme siis, että potilailla on riittävän yhtenäisenä episteemisenä yhteisönä käsite ”coercion[P]”, joka on paljon laajempi kuin psykiatrisen henkilökunnan käyttämä käsite ”coercion[S]”. Tämä ero koersiivisuus-käsitteen käytössä henkilökunnan ja psykiatristen potilaiden välillä on merkityksellinen, koska ’coercion[S]’ -käsitteen vallitsevalla käytöllä psykiatriassa on todennäköisesti kielteisiä seurauksia potilaille.””
Tämä episteeminen ulossulkeminen ei ole vaaratonta. Sillä on suoria seurauksia asiakkaiden autonomiaan, läpinäkyvyyteen ja toipumiseen. Kokemus siitä, että voi itse vaikuttaa omaa hoitoonsa (to have agency over), on keskeistä toipumisen kannalta, mutta kun potilaat kyseenalaistavat koersiivisuutta, heidän kritiikkiinsä suhtaudutaan välipitämättömyydellä tai se torjutaan täysin. Tämän seurauksena psykiatrian koersiiviset aspektit jäävät huomiotta ja käsittelemättä, mikä aiheuttaa vahinkoa ihmisille, jotka ovat jo valmiiksi haavoittuvaisia.
Yksi mekanismi, jonka kautta episteeminen sorto toimii psykiatriassa, on mekanismi, jota tutkimuksen kirjoittajat kutsuvat inferentiaaliseksi inertiaksi (inferential inertia). Sillä tarkoitetaan tilannetta, jossa toisen kertoma kuullaan, mutta sen integroimisessa omiin uskomuksiin tai toimintaan epäonnistutaan. Psykiatriassa tämä tarkoittaa sitä, että vaikka lääkärit saattavat kuulla potilaiden ilmaisevan, että he kokevat tulevansa pakotetuiksi/painostetuiksi, he eivät mukauta omaa käsitystään koersiiviuudesta – tai käyttäytymistään – vastauksena tähän.
”Inferentiaalisessa inertiassa henkilö A uskoo, mitä toinen henkilö, B, kertoo omasta kokemuksestaan, mutta epäonnistuu sellaisten johtopäätelmien tekemisessä, jotka henkilön B kertoman perusteella tulisi tehdä: B:n kertoma ei vaikuta A:n uskomusjärjestelmään. Tällaisissa tapauksissa A ei riittävästi tunnusta B:n kontribuution relevanttiutta käsillä olevan tiedonmuodostuksen (epistemic inquiry) kannalta.””
Psykiatrian henkilökunta saattaa tunnistaa, että asiakkaat/potilaat kokevat tulevansa pakotetuiksi/painostetuiksi, mutta usein he perustelevat toimintansa institutionaalisilla normeilla, oikeudellisilla viitekehyksillä tai kliinisillä ohjeilla, jotka vahvistavat heidän nykyisiä käytäntöjään. Tämä johtaa hermeneuttiseen epäoikeudenmukaisuuteen – kuiluun kollektiivisessa ymmärryksessä: yhdellä ryhmällä (psykiatrian asiakkailla/potilailla) on hallussaan tietoa, jota toinen ryhmä (kliinikot) kieltäytyy tunnustamasta.
Tämä kuilu ei johdu siitä, että potilaat/asiakkaat eivät kommunikoisi, vaan siitä, että psykiatria ei kuuntele. Potilaat/asiakkaat tietävät, että pakottamista tapahtuu, mutta koska psykiatrian henkilökunta toimii jäykän episteemisen viitekehyksen kautta, he ylläpitävät tahallista tietämättömyyttä tästä todellisuudesta.
”Kuten olemme osoittaneet, psykiatrian potilailla/asiakkailla on ymmärrys koersiivisuudesta, joka kuvaa heidän kokemuksiaan adekvaatisti. Heidän perspektiivejään ei kuitenkaan oteta riittävästi huomioon psykiatrisian käytänteissä, jotka nojautuvat hallitsevaan koersiivisuuden ymmärrykseen, ”coercion[S]”. Pohlhaus määrittelee ’tahallisen hermeneuttisen tietämättömyyden’ (willful hermeneutical ignorance) seuraavanlaisesti: tietäjä aktiivisesti kieltäytyy oppimasta käyttämään marginalisoiduilla tietäjillä käytössään olevia episteemisiä resursseja.””
Tämä tahallinen tietämättömyys mahdollistaa sen, että pakottamisen/painostamisen käyttö jatkuu kyseenalaistamattomana. Sen sijaan, että psykiatriset instituutiot ottaisivat todesta potilaiden/asiakkaiden kertoman eettiset seuraukset, ne jatkavat koersiivisuuden määrittelemistä tavalla, joka vapauttaa heidät vastuusta.
Kirjoittajat esittävät, että episteemisen sorron haastaminen psykiatriassa edellyttää rakenteellisia muutoksia. Näitä ovat mm:
- Osallistava tutkimus: Sen varmistaminen, että he, joilla on omakohtaisia kokemuksia psykiatriasta, ovat vaikuttamassa tutkimukseen.
- Inkluusio palvelujen toteuttamisessa: Potilaiden/asiakkaiden äänien sisällyttäminen psykiatrisen hoidon suunnitteluun ja arviointiin.
- Henkilöstön koulutus: Henkilöstön koulutus: Opetetaan ammattihenkilöstöä tunnistamaan ja ottamaan huomioon potilaiden/asiakkaiden näkökulmat koersiivisuuteen.
”Episteemisen sorron vähentämiseksi on siis tarpeen muuttaa psykiatrian institutionaalisia käytäntöjä siten, että potilaiden/asiakkaiden perspektiivit otetaan asianmukaisesti huomioon. Olemme ehdottaneet, että osallistavat lähestymistavat tutkimuksessa ja potilaiden/asiakkaiden inkluusio palvelujen toteuttamiseen ja henkilökunnan koulutukseen voivat olla ensimmäinen askel kohti tällaisia muutoksia.”
Faissnerin ja kollegoiden havainnot ovat linjassa jatkuvasti kasvavan tutkimuskirjallisuuden kanssa, jossa kritisoidaan psykiatriseen hoitoon liittyvää koersiivisuutta ja osoitetaan millä tavoilla episteeminen epäoikeudenmukaisuus aiheuttaa haittoja. Euroopan neuvoston ihmisoikeusvaltuutettu on suoraan vaatinut pakkokeinoista luopumista mielenterveyshoidossa ja korostanut, että pakkokeinot loukkaavat ihmisoikeuksia, ohittavat niiden kohteeksi joutuneiden äänen ja että niitä ylläpidetään enemmänkin tottumuksen ja institutionaalisen inertian kuin terapeuttisen tarpeen vuoksi.
Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että pakkokeinojen käyttöä perustellaan usein ihmisten oletuksilla psykiatristen potilaiden/psykiatrian asiakkaiden vaarallisuudesta. Tällaiset oletukset lisäävät tahdonvastaisen hoidon kannatusta, ja niitä ruokkivat stigma ja informaation puute. Vastaavasti laadulliset tutkimukset ovat osoittaneet, että koersiivisuuden kohteeksi joutuminen saa aikaan kokemuksen syvästi epäinhimillistetyksi tulemisesta ja että koersiivisuutta kokeneet kamppailevat usein psykiatrisen auktoriteetin alle alistumisen ja sen paternalististen rakenteiden vastustamisen välillä.
Koersiivisuus vaikuttaa suhteettomasti jo ennestään marginalisoituihin yhteisöihin. Tutkimukset ovat osoittaneet, että Mustat ja maahanmuuttajaväestöt ovat suuremmassa vaarassa joutua koersiivisten psykiatristen interventioiden kohteeksi, sillä systeeminen rasismi ja kolonialismi perintö vaikuttavat psykiatrisiin käytäntöihin maailmanlaajuisesti. Esimerkiksi tahdonvastaisen sairaalahoidon on osoitettu korreloivan demografisten tekijöiden, kuten iän, parisuhdestatuksen ja rodun, kanssa, mikä viittaa siihen, että koersivisuuden käytössä on usein kyse pikemminkin sosiaalisia valvontamekanismeista kuin aidoista terapeuttisista interventioista. Myös lapset ovat erityisen haavoittuvaisia, sillä psykiatrinen pakottaminen on usein normalisoitu nuorten mielenterveyspalveluissa, joissa nuoret potilaat/asiakkaat nähdään ”ei-täysinä ihmisinä” ja se, että/jos he vastustavat hoitoaan ohitetaan kehityksellisenä kypsymättömyytenä sen sijaan, että se huomioitaisiin oikeutettuna episteemisenä kantana.
Sen lisäksi, että koersiivisuus psykiatriassa on eettisesti ongelmallista, sen käytölle ei ole vahvoja tieteellisiä perusteita. Laajoissa kirjallisuuskatsauksissa on todettu, että psykiatriset pakkokäytännöt eivät ole ainoastaan tehottomia, vaan ne myös loukkaavat ihmisoikeuksia ja entisestään horjuttavat kriisissä olevien ihmisten tasapainoa sen sijaan, että ne edistäisivät toipumista. Tutkijat kritisoivat kasvavassa määrin psykiatrian ammattikunnan nojautumista pakon käyttöön ja tahdonvastaisten hoitojen yleistymistä esittäen, että tällaiset toimenpiteet ovat jyrkässä ristiriidassa yhteistyöhön perustuvan, asiakaslähtöisen hoidon periaatteiden kanssa.
Faissner ja ja kollegat vahvistavat tutkimuksensa kautta osaltaan tätä koersiivisuuden käyttöön kohdistuvaa kritiikkiä osoittamalla, kuinka koersiivisuuden käyttöä oikeutetaan episteemisesti inferentiaalisen inertian ja tahallisen hermeneuttisen tietämättömyyden kautta. Näiden mekanismien avulla psykiatrian henkilökunta voi ohittaa potilaan/asiakkaan kertoman tunnustamatta sen relevanttiutta. Heidän työnsä heijastaa aiempaa tutkimusta, joka on osoittanut, kuinka psykiatriset diagnoosit itsessään toimivat usein episteemisen epäoikeudenmukaisuuden näyttämöinä, jolloin ”mieleltään sairaiksi” leimatut yksilöt löytävät itsensä tilanteesta, jossa heidän tietämystään systemaattisesti kyseenalaistetaan ja toimijuuttaan murennetaan.
Tutkimus on lisäksi linjassa episteemistä oikeudenmukaisuutta psykiatriaan vaativan työn kanssa, jossa vaaditaan eletyn kokemuksen nostamista keskiöön ja sellaisten perinteisten hierarkioiden purkamista, jotka sulkevat potilaiden/asiakkaiden tietämyksen mielenterveystyön kehittämisen ja toteuttamisen ulkopuolelle.
Yhdessä nämä tutkimukset osoittavat, että koersiivisuus psykiatriassa ei ole vain oikeudellinen tai käytänteisiin liittyvä kysymys vaan myös episteeminen ja rakenteellinen kysymys. Ne osoittavat, että koersiivisuutta ei ylläpidä ainoastaan institutionaaliset toimintatavat vaan että koersiivisuutta ylläpitää myös syvään juurtuneet oletukset siitä, kuka saa määritellä todellisuuden, kenen tieto on uskottavaa ja se, kenen kärsimys tunnistetaan. Jollei psykiatristen käytäntöjen ytimessä oleviin episteemisiin epäoikeudenmukaisuuksiin puututa, koersiivisuus/pakottaminen/painostaminen oikeutetaan jatkossakin ”tarpeellisena” – ei siksi, että se olisi tehokasta, vaan siksi, että vallassa olevat kieltäytyvät kuuntelemasta.
****
Faissner, M., Braun, E., & Hempeler, C. (2025). Epistemic oppression and the concept of coercion in psychiatry. Synthese, 205(1), 24. (Linkki)
Samantha Lilly Samantha Lilly on ”globaalin mielenterveyden” tutkija ja kriittinen itsemurhatutkija. Aiemmin Thomas J. Watsonin stipendiaattina toiminut Sam Lilly tekee nyt Fulbright-tutkimusapurahalla kvalitatiivista tutkimusta oikeuksiin perustuvista lähestymistavoista mielenterveyspalveluihin Buenos Airesissa, Argentiinassa.
