Tutkimus korostaa kliinikkojen eettistä vastuuta niiden potilaiden tukemisessa, jotka päättävät vähentää tai lopettaa psykoosilääkityksen.
Kirjoittanut Richard Sears – 6. elokuuta 2024
Artikkeli on julkaistu alun perin Mad in America-sivustolla. Se on käännetty käännösohjelmalla ja tämän jälkeen tarkistettu. Alkuperäinen kirjoitus on luettavissa täällä englanniksi.
Psychiatric Rehabilitation Journal -lehdessä julkaistussa tutkimuksessa tarkastellaan psykoosilääkkeiden annoksen pienentämiseen ja lopettamiseen liittyvää etiikkaa.
Kirjoittajien mukaan se, että palvelunkäyttäjille tarjotaan mahdollisuus vähentää tai lopettaa psykoosilääkkeiden käyttö, vastaa neljää keskeistä biolääketieteen eettistä periaatetta, jotka ovat autonomia, oikeudenmukaisuus, nonmaleficence (ei saa aiheuttaa haittaa) ja beneficence (potilaan parhaaksi toimiminen).
Tekijät kirjoittavat:
”Kliinikoilla on vastuu tasapainottaa neljä keskeistä eettistä periaatetta parhaan kykynsä mukaan, kun he tukevat ihmistä hänen toipumismatkallaan. Psykoosilääkeannoksen pienentämisen tutkiminen, kokeileminen ja tukeminen voi olla osa tätä prosessia, jos se on potilaan valinta.”
Melbournen yliopistossa toimivan Kelly Allottin johtamassa analyysissä todetaan, että psykoosilääkityksen vähentämisessä ja lopettamisessa avustaminen kuuluu autonomian ja oikeudenmukaisuuden periaatteiden piiriin, kun taas ajantasaisen näytön jakaminen annoksen vähentämisestä ja lopettamisesta, jaetun päätöksenteon edistäminen, hidas vähentäminen, huolellinen seuranta ja tarvittavan psykososiaalisen tuen tarjoaminen kuuluvat nonmaleficence- ja beneficence-periaatteiden piiriin.
Tutkimuksessa kyseenalaistetaan psykoosilääkehoidossa vallitseva ajatus relapisen ehkäisyyn keskittymisestä ja korostetaan annoksen pienentämisen usein unohdettuja etuja, kuten kognitiivisen toiminnan ja yleisen elämänlaadun paranemista. Koska 70 prosenttia potilaista haluaa lopettaa psykoosilääkityksen, kirjoittajat korostavat kliinikkojen eettistä vastuuta tukea tietoon perustuvia ja potilaslähtöisiä päätöksiä. Heidän mukaansa hitaalla vähentämisellä ja huolellisella seurannalla voidaan vähentää riskejä ja varmistaa, että nonmaleficence- ja beneficence-periaatteita noudatetaan.
Viime aikoihin asti psykoottisista häiriöistä toipumista mitattiin lähes yksinomaan oireiden vähenemisen ja relapsien välttämisen kautta. Kun kokemusasiantuntijat ovat kuitenkin saaneet näkyvämmän äänen joissakin psykologisissa keskusteluissa, toipumisen nykykäsitys on kehittynyt käsittämään myös henkilökohtaisesti merkityksellisten sosiaalisten roolien täyttymisen, hyvinvoinnin ja myönteisen identiteetin. Vaikka oireiden vähentäminen ja uusiutumisen välttäminen voivat olla toipumisen tärkeitä näkökohtia, jotkut asiantuntijat ovat väittäneet, että toipuminen on mahdollista, vaikka jotkut oireet jatkuisivatkin. Vaikka psykoosilääkkeet voivat olla tehokkaita psykoottisten oireiden vähentämisessä joidenkin palvelunkäyttäjien kohdalla lyhyellä aikavälillä, niillä on usein valtavia haittavaikutuksia (kognitiivinen heikkeneminen, tunteiden tylsistyminen, hallitsematon liikehdintä jne.), jotka voivat haitata palvelunkäyttäjien sosiaalisia rooleja, hyvinvointia ja myönteistä identiteettiä.
Tutkimuksissa on havaittu, että noin 70 prosenttia psykoosilääkkeitä käyttävistä palvelunkäyttäjistä haluaa lopettaa näiden lääkkeiden käytön, ja monet (29-90 prosenttia) yrittävät vähentää annosta tai lopettaa sen käytön usein ilman terveydenhuollon ammattilaisten valvontaa tai apua. Tämän työn tavoitteena oli tutkia psykoosilääkkeiden annoksen pienentämiseen ja lopettamiseen liittyvää näyttöä sekä psykiatrian ammattilaisten eettisiä ulottuvuuksia ja velvollisuuksia, kun he avustavat palvelunkäyttäjiä, jotka haluavat lopettaa näiden lääkkeiden käytön. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi kirjoittajat tarkastelevat nykyistä näyttöä psykoosilääkeannoksen pienentämiseen/ lopettamiseen liittyvistä hyödyistä ja haitoista. Tämänhetkisen näytön esittelyn jälkeen kirjoittajat pohtivat, miten neljää keskeistä biolääketieteen periaatetta (autonomia, oikeudenmukaisuus, nonmaleficence ja beneficence) voidaan soveltaa antipsykoottien annoksen pienentämiseen tai lopettamiseen.
Todisteet
Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että psykoosilääkkeiden käytön vähentäminen tai lopettaminen johtaa todennäköisesti relapsiin. Vuosina 2012, 2019 ja 2022 tehdyissä meta-analyyseissä todettiin, että psykoosilääkkeiden käytön jatkaminen puolitti relapsin todennäköisyyden verrattuna niiden käytön vähentämiseen tai lopettamiseen. Lisäksi näissä analyyseissä todettiin, että relapsin riski kasvoi huomattavasti, kun psykoosilääkeannosta pienennettiin yli 50 % verrattuna 51-99 %:n annokseen.
Kaksi kolmasosaa näihin meta-analyyseihin sisältyneistä tutkimuksista koski kuitenkin psykoosilääkkeiden äkillistä lopettamista, ja loppu kolmannes käytti nopeaa vähentämistä. Kirjoittajat huomauttavat myös, että 95 prosentilla näihin meta-analyyseihin osallistuneista oli useita psykoosijaksoja, ja monet heistä olivat käyttäneet psykoosilääkkeitä vuosia (keskimäärin 12 vuotta). Tutkimukset ovat osoittaneet, että psykoosilääkehoidon pidempi kesto ennen annoksen pienentämistä tai lopettamista ja äkillistä lopettamista on yhteydessä lisääntyneisiin kielteisiin vaikutuksiin. Tämä tarkoittaa, että monet raportoiduissa meta-analyyseissä havaituista ”relapseista” olivat todennäköisesti pikemminkin vieroitusoireita kuin todellisia relapseja. Useimmissa meta-analyyseissä (82 %), joissa todettiin, että relapsi oli yleinen seuraus psykoosilääkeannoksen pienentämisestä tai lopettamisesta, seuranta-aika oli lyhyt, alle 12 kuukautta, eli niissä ei tutkittu pitkän aikavälin tuloksia.
Vuonna 2023 tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että psykoosilääkeannosten hidas vähentäminen useiden kuukausien ajan puolitti kroonista skitsofreniaa sairastavien palvelunkäyttäjien relapsiriskin verrattuna nopeaan vähentämiseen. Vuonna 2019 tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että 40 prosentilla palvelunkäyttäjistä, joilla oli ensimmäinen psykoosijakso ja jotka myöhemmin lopettivat psykoosilääkityksen, ei ollut relapsiongelmia kahden vuoden seurannassa. Vaikka psykoosilääkkeiden annoksen pienentämiseen/lopettamiseen liittyy joitakin riskejä (erityisesti pitkäaikaiskäyttäjillä), relapsi ei ole väistämätöntä, varsinkaan jos noudatetaan hidasta ja varovaista vähentämistapaa.
Kirjoittajat esittelevät myös useita tutkimuksia, joissa tutkitaan muita tuloksia kuin uusiutumista, kuten yleistä toimintakykyä. Vuonna 2013 tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että toipuminen oli seitsemän vuoden seurannassa kaksi kertaa todennäköisempää niiden palvelun käyttäjien kohdalla, jotka vähensivät tai lopettivat psykoosilääkityksen hitaasti, verrattuna niihin, jotka jatkoivat säännöllistä annostusta. Relapsien määrä oli sama molemmissa ryhmissä. Taiwanissa vuonna 2023 tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että elämänlaatu oli parantunut niillä palvelunkäyttäjillä, jotka vähensivät tai lopettivat psykoosilääkityksen hitaasti, ja niillä, jotka olivat säilyttäneet annoksensa kahden vuoden seurannassa. Elämänlaatu oli kuitenkin merkittävästi parempi niillä, jotka olivat vähentäneet/ lopettaneet annoksensa. Myöskään relapsien määrässä ei ollut eroa näiden kahden ryhmän välillä.
Vuonna 2018 tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että huonot kliiniset tulokset olivat kaksi kertaa todennäköisempiä niillä palvelunkäyttäjillä, jotka olivat lopettaneet psykoosilääkityksen, kuin niillä, jotka olivat säilyttäneet annoksensa 10 vuoden seurannassa. Toimintakyvyssä ei ollut eroa näiden kahden ryhmän välillä. Vuonna 2023 tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että kahden vuoden seurannassa relapsien osuus oli huomattavasti suurempi niillä palvelunkäyttäjillä, jotka olivat pienentäneet tai lopettaneet annostaan, verrattuna niihin, jotka olivat säilyttäneet annoksensa. Sosiaalisessa toimintakyvyssä, elämänlaadussa tai oireissa ei ollut eroa näiden kahden ryhmän välillä. Kirjoittajat huomauttavat, että tutkimuksissa, joissa annoksen pienentämisen tai lopettamisen tulokset olivat huonompia, annosta pienennettiin nopeammin kuin niissä tutkimuksissa, joissa tulokset olivat parempia. Niissä tutkimuksissa, joissa raportoitiin enemmän huonoja tuloksia, osallistujat olivat myös todennäköisemmin lopettaneet annoksensa kokonaan sen sijaan, että olisivat pienentäneet sitä.
Autonomia
Kirjoittajien mukaan autonomia tarkoittaa, että psykiatrian ammattilaisten on otettava vakavasti huomioon palvelun käyttäjien mieltymykset, jotka koskevat psykoosilääkkeiden käyttöä, vähentämistä ja lopettamista. Vaikka autonomia tarkoittaa tässä yhteydessä sitä, että palvelunkäyttäjillä on oikeus tehdä tietoon perustuvia päätöksiä mielenterveyspalveluistaan, se ei tarkoita, että heillä olisi velvollisuus valita, haluavatko he saada tietoa vai tehdä lääketieteellisiä päätöksiä. Itsemääräämisoikeus tarkoittaa tässä yhteydessä myös palvelunkäyttäjän oikeutta siihen, että terveydenhuollon ammattilaiset voivat tehdä päätöksiä hänen puolestaan, jos palvelunkäyttäjä niin haluaa.
Kirjoittajat väittävät, että itsemääräämisoikeuden periaate voi muuttua erityisen monimutkaiseksi mielenterveysasioissa, kun kyse on esimerkiksi pakkohoidosta, niin sanotusta ”alentuneesta toimintakyvystä” ja ”ymmärryksen puutteesta”. Pakkohoidon tilanteissa lääkäreiden on kunnioitettava palvelunkäyttäjien toiveita aina kun se on mahdollista, mutta samalla on löydettävä tasapaino nonmaleficence- ja beneficence-sitoumuksen välillä.
Kirjoittajat väittävät, että mielenterveysalan autonomia perustuu siihen, että palvelunkäyttäjä voi tehdä tietoon perustuvia päätöksiä hoidostaan. Palvelunkäyttäjien kykyyn tehdä tällaisia päätöksiä voivat vaikuttaa useat tekijät, kuten ikä, kypsyys, luku- ja kirjoitustaito, kognitiivinen toimintakyky ja psykoottisten oireiden vakavuus. Erään tutkimuksen mukaan päätöksentekokyky on heikentynyt puolella psykoosia sairastavista palvelunkäyttäjistä. Kokemusasiantuntijat ovat väittäneet, että käsitteet ”ymmärrys” ja ”toimintakyky” ovat virheellisiä, eikä niiden pitäisi estää ketään tekemästä omia terveydenhuoltopäätöksiä.
Kirjoittajat esittelevät useita ratkaisuja psykoosilääkkeisiin liittyviin autonomian ongelmiin. Yksi mahdollisuus on jaettu päätöksenteko, jossa hoidon määrittelyssä hyödynnetään kliinikon asiantuntemusta ja palvelunkäyttäjien kokemuksia. Kliinikot kuitenkin kertovat, että he käyttävät harvemmin jaetun päätöksenteon malleja psykoosilääkkeiden ja ”heikentyneen toimintakyvyn” omaavien palvelunkäyttäjien kohdalla. Kohdistettu psykoosilääkehoito, jossa palvelunkäyttäjä ottaa lääkkeitä vain akuuteissa tilanteissa, on toinen mahdollinen ratkaisu, samoin kuin palvelunkäyttäjän huolenaiheisiin kohdennetut psykoterapiat. Myös ennakkolausuntoja voidaan laatia mielenterveyspäätösten ympärille selkeinä aikoina. Valitettavasti tutkimukset ovat osoittaneet, että lääkkeistä kieltäytymistä sisältävät ennakkolausunnot jätetään usein huomiotta.
Nonmaleficence ja Beneficence
Nonmaleficence- ja Beneficence-periaatteet koskevat fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen tai toiminnallisen haitan välttämistä ja samalla palvelun käyttäjän hyvinvoinnin edistämistä. Näihin periaatteisiin kuuluu sekä psykoosilääkkeiden vähentämisen tai lopettamisen hyötyjen että riskien pohtiminen. Vaikka psykoosilääkkeiden käytön vähentäminen tai lopettaminen voi vähentää tai poistaa lääkkeiden kielteisiä vaikutuksia, se voi myös johtaa relapsin ja vieroituksen haitallisiin vaikutuksiin erityisesti pitkäaikaiskäyttäjillä.
Kirjoittajien mukaan lääkäreiden on keskusteltava psykoosilääkkeide vähentämisen tai lopettamisen mahdollisista hyödyistä ja haitoista nykyisen näytön ja oman kliinisen kokemuksensa perusteella ja kuunneltava samalla palvelun käyttäjän kokemuksia. Nonmaleficence- ja benefence-periaatteita mutkistaa entisestään se, että haittojen ja hyötyjen määrittely on subjektiivista. Kirjoittajat huomauttavat myös, että haittojen aiheuttaminen voi johtaa kliinikon oikeudellisiin seuraamuksiin, kun taas hyötyjen saavuttamatta jättäminen ei voi johtaa niihin.
Kirjoittajat esittävät viisi kriteeriä, joiden perusteella voidaan määrittää, pitäisikö lääkäreiden kieltäytyä auttamasta tai yrittää saada palvelunkäyttäjät luopumaan psykoosilääkkeiden käytön vähentämisestä tai lopettamisesta:
[Kääntäjän huomio: En koe alla esitettyjä kriteerejä kovin hyvinä. Niiden vaikuttaa olevan helppo kieltäytyä auttamasta, ja ehkä juuri näillä perusteilla tällä hetkellä kieltäydytäänkin tukemasta sitä.]
- Psykoosilääkityksen vähentäminen tai lopettaminen asettaa palvelunkäyttäjän merkittävään vaaraan, että hänelle aiheutuu ehkäistävissä olevia haittoja tai että hän jää ilman merkittäviä hyötyjä.
- Jos palvelunkäyttäjää ei auteta tai estetä vähentämästä annosta tai lopettamasta lääkitystä, haitta todennäköisesti vältetään tai hyöty varmistetaan.
- Mahdolliset hyödyt, joita saataisiin, jos palvelunkäyttäjää ei autettaisi tai häntä estettäisiin vähentämästä tai lopettamasta annosta, ovat huomattavasti suuremmat kuin riskit.
- Ei ole moraalisesti parempaa vaihtoehtoa kuin sivuuttaa palvelun käyttäjän itsemääräämisoikeus.
- Olisi toteutettava toimintatapa, joka rajoittaa vähiten autonomiaa ja samalla välttää haitat tai varmistaa hyödyn.
Oikeus
Oikeudenmukaisuuden periaate psykiatrisessa kontekstissa tarkoittaa sitä, että palvelunkäyttäjiä tuetaan heidän tavoitteissaan, autetaan heitä elämään valitsemaansa elämää ja luodaan olosuhteet, joissa he voivat kukoistaa. Periaatteeseen kuuluu myös syrjimättömyys käytettävissä olevien hoitojen osalta ja mielenterveysresurssien oikeudenmukainen jakaminen.
Valitettavasti tutkimukset ovat osoittaneet, että psykiatrian tieteenaloilla syrjitään rutiininomaisesti rotuun ja sukupuoleen perustuvaa syrjintää palvelujen saatavuudessa ja jaetun päätöksenteon mallien soveltamisessa hoitoon. Kirjoittajat väittävät myös, että jos kliinikko perustaa halukkuutensa auttaa palvelunkäyttäjää vähentämään tai lopettamaan psykoosilääkkeiden käyttöä ”koetun toimintakyvyn” kaltaisiin käsitteisiin, se on syrjivää ja rikkoo oikeudenmukaisuuden periaatetta.
Kirjoittajat tuovat esiin useita esteitä psykoosilääkeannoksen pienentämiselle tai lopettamiselle kliinikon näkökulmasta. Psykoosilääkkeiden annoksen pienentämistä ja lopettamista koskevat käytännön ohjeet puuttuvat. Tiedetään vain vähän siitä, kuka voi onnistua vähentämisessä tai lopettamisessa ja milloin prosessi pitäisi aloittaa. Psykoosilääkkeiden vähentäminen tai lopettaminen edellyttää lisääntyneitä mielenterveyskäyntejä, seurantaa ja psykososiaalista tukea, jota ei välttämättä ole saatavilla.
Kirjoittajat toteavat, että koska ei ole tietoa siitä, kuka voi onnistuneesti vähentää tai lopettaa psykoosilääkkeiden käytön, kaikkia palvelun käyttäjiä olisi tuettava heidän pyrkimyksissään. He myös huomauttavat, että oikeudenmukaisuuden periaatteen vastaista on perustaa päätös olla auttamatta palvelunkäyttäjiä psykoosilääkkeiden käytön vähentämisessä tai lopettamisessa resurssien puutteeseen.
Psykoosilääkkeillä voi olla merkittäviä kielteisiä pitkäaikaisvaikutuksia. Tutkimukset ovat osoittaneet, että nämä lääkkeet lisäävät kuolemanriskiä lapsilla, 18-24-vuotiailla nuorilla ja masennuksesta kärsivillä henkilöillä. Nämä lääkkeet on yhdistetty dementiaan, kognitiivisten toimintojen heikkenemiseen, muistihäiriöihin ja aivovaurioihin. Näistä riskeistä huolimatta tutkimukset ovat osoittaneet, että näitä lääkkeitä määrätään usein palvelunkäyttäjille ilman tietoon perustuvaa suostumusta. Vaikka monissa tutkimuksissa on todettu, että psykoosilääkkeiden hidas vähentäminen on turvallista, mielenterveysalan ammattilaiset ovat haluttomia auttamaan palvelunkäyttäjiä psykoosilääkkeiden käytön vähentämisessä ja lopettamisessa.
****
Allott, K. et. al. (2024). An Ethics Analysis of Antipsychotic Dose Reduction and Discontinuation: Principles for Supporting Recovery From Psychosis. Psychiatric Rehabilitation Journal. (Linkki)
Richard Sears opettaa psykologiaa West Georgia Technical Collegessa ja opiskelee tohtoriksi tietoisuudesta ja yhteiskunnasta West Georgian yliopistossa. Hän on aiemmin työskennellyt kriisivakausyksiköissä vastaanoton arvioijana ja kriisilinjan hoitajana. Hänen nykyisiä tutkimusintressejään ovat instituutioiden ja niitä muodostavien yksilöiden välinen rajanveto, dehumanisaatio ja sen suhde ylentymiseen sekä luonnolliset vaihtoehdot mahdollisesti haitallisille psykofarmakologisille interventioille.
