Olen viime viikkoina osallistunut työryhmässäni moniin ”tilastokatsauksiin”. Mielenterveyspalvelua tarjoava työryhmämme tilastoi, kuten kaikki muutkin terveyspalvelut tänä päivänä, erittäin tarkkaan työtä monilta eri kanteilta. Käynti- ja suoritemääriä lasketaan minuuttitasolla työntekijä,- tiimi- ja yksikkökohtaisesti. Asiakkaita numeroidaan diagnoosi- ja käyntisyykohtaisesti sekä eri itsearvoinimittareistojen pisteityksillä. Kunkin asiakkaan saama interventio ja työskentelyn vaatima aika on merkattu tarkasti ylös. Vain yksi asia jää tilastojen ulkopuolelle: onko hoidosta hyötyä, eli onko se hyvää ja tuloksellista.
”Teemme hyvää työtä (mutta kriteereistä viis)”
On selvää, että kun ihminen tekee työtä, hän usein haluaa uskoa ja olla käsityksessä, että työstä on jotain hyötyä. Näin varmasti myös suurin osa mielenterveysalan työntekijöistä. Oletan, että suurin osa työryhmästäni pitää työtään tärkeänä ja hyvänä. Tämä on perusoletus maamme terveydenhuollosta sekä ammattilaisten että potilaiden osalta. Kritiikki kohdistuu yleensä hoitojonoihin ja odotusaikoihin. HUS:n psykiatrian linjajohtaja Jasper Ekelund totesi HS:ssa tutun kliseeväitteen: kunhan asiakas saadaan psykiatrisen hoidon piiriin, on hoito hyvää. Kuitenkaan, kuten tavallista vastaavissa jutuissa, ei Ekelundkaan perustele väitettään mitenkään. Oma toive ja uskomus tärkeän ja merkityksellisen työn tekemisestä on oleellista erottaa siitä, mikä on oikeasti todettu tärkeäksi ja tietyillä kriteereillä tulokselliseksi ja hyväksi.
Yleensä ”hyvä hoito” tarkoittaa paranemista, sairauden voittamista. Tietenkin on tilanteita, että hyvä hoito ei tätä tarkoita. Hyväkin saattohoito johtaa kuolemaan. Parantumattomaan syöpään on olemassa hyvää hoitoa. Masennus tai psykoosiksi tulkittu sairaus, josta Ekelund edellä mainitussa haastattelussa puhuu, ei kuitenkaan ole tällainen ”kohtalo”. Psykoottisiksi tulkituista oireista voi toipua, eikä skitsofrenia ole pysyvä aivosairaus. Ekelund ei kuitenkaan haastattelussa puhu skitsofreniasta toipumisesta, vaan ”vakavasti ja pysyvästi sairaista psykoosipotilaista”. He eivät ole Ekelundin mukaan parantumassa. Millä kriteeristöllä siis skitsofrenian ja muiden psykoosien ”hyvää hoitoa” tulisi arvioida ja miten Ekelund on päätellyt, että HUS-psykiatria tarjoaa hyvää hoitoa psykoosipotilaille? Parantuuko heidän hoidossaan olevista psykoosipotilaistaan suurempi osa kuin muualla hoidetuista tai ilman hoitoa jätetyistä? Vai riittääkö hyväksi psykoosisairauden hoitotulokseksi palvelukodissa asuva mielenterveyseläkeläinen, minkä potilasryhmän puolesta Ekelund sanoo puhuvansa? Ymmärrän, että joskus ja joidenkin potilaiden kohdalla riittää. Mutta ehkäpä laajemmissa, tilastoitavissa ja kansainvälisesti tai edes kansallisesti vertailtavissa olevissa aineistoissa ”hyvän hoitotuloksen” kriteeristö psykoosipotilaiden hoidossa olisi todennäköisesti eri tavalla määritelty.
Kuka saa päättää, mitä hyvä hoito on?
Hoitotahon ja potilaan näkemys hoidon tulosellisuudesta voi myös olla aivan erilainen. Hoitavan tahon näkemys esimerkiksi siitä, että hoito on onnistunut, kun potilas on motivoitu lääkehoitoon ja pärjää ilman osastohoitoa, voi olla aivan eri kuin potilaan, joka olisi toivonut hoidoltaan esimerkiksi aktiivisen työelämän ja lääkkeettömyyden onnistumista. Ja koska ihminen on usein varsin monitahoinen otus, voi joskus potilaan tavoitteena ollakin esimerkiksi mielenterveysperusteinen eläke, jolloin tämä hoitotulos olisikin potilaan mielestä hyvä, mutta kenen tahansa muun määrittelemänä ei niinkään.
Iso kysymys onkin se, kuka saa määritellä sen, mitä tämä ”hyvä hoito” psykiatriassa on. Pelkän kliseen konemainen toistelu hyvän hoidon toteutumisesta ei riitä, vaan tarvitsemme lihaa luiden ympärille. Käypä hoito-suositus keskittyy luonnollisesti määrittelemään ”hyvän diagnosoinnin” ja ”hyvän lääkehoidon”, mutta varsinainen hoidon lopputulos jää tässäkin täysin auki. Ei somatiikan puolellakaan voi hyväksi hoidoksi riittää ”sairauden hyväksyntä ja lääkkeiden käyttö”. Ei se ole mikään hoitotulos. Myöskään psykiatrisen työn tavoitteena ja tuloksellisuusmittarina ei voi olla vain diagnosoitu ja lääkkeitä syövä ihminen. Tai jos on, niin siihen olemme jo maassamme päässeet, onhan psyykelääkitys jo viidenneksellä kansasta. Psyykkistä tervehtymistä ja ”hyvää hoitoa” nykyisen tilanteen on kuitenkin vaikea nähdä kuvastavan.
Pelkästään hoidon päätteeksi potilaalta kysytty oma mielipide ei myöskään ole riittävä kriteeri. Potilas voi sanoa mitä tahansa, eikä potilaan kokemus ”sain hyvää hoitoa” kerro siitä, miksi ja mitä oikeasti tapahtui. Median esiinnostamat mielenterveyskuntoutujat usein myös kilvan vakuuttelevat saaneensa ”hyvää hoitoa”, jopa tilanteissa, joissa kuolema on lähellä, tai hoito ei näytä johtaneen varsinaiseen toipumiseen vaan pikemminkin ”elämään kroonisen sairauden kanssa”. Kritiikki kohdistuu useimmiten siihen, että hoito on ollut liian lyhyttä tai osastohoitoon ei ole halutessaan päässyt. Hoidon pituus tai hoitotoimenpiteiden määrä ei voi olla riittävä kriteeri hyvälle hoidolle, koska se ei kerro mitään hoidon sisällöstä. Osastohoito voi olla erittäin puuduttavaa ja turhaa, jos hoidolla ei ole varsinaista ideaa.
Mielenterveystyön tuloksellisuuden määrittely ja ”hyvä hoito” näyttää siis olevan vaikea kysymys. Valtiollisella tasolla STM määrittelee, että ”mielenterveystyön tavoitteena on vahvistaa mielenterveyttä ja vähentää mielenterveyteen kohdistuvia uhkia”. Määritelmässä ei siis sanota yhtään mitään siitä, mitä oikeasti pitäisi tavoitella. Omakaan työyksikköni ei ole tällaista tavoitetta määritellyt. Ainoa tilasto, jossa edes hieman voi välittyä hoidon tuloksellisuus, on eri lomakemittaristojen (esim. BDI) pistemäärä. Tätä ei voi millään järkevällä kriteerillä pitää pätevänä hoidon tuloksellisuuden mittarina. Ihmiset vastaavat näihin kyselyihin erittäin suurella piste-erolle hyvinkin lyhyiden ajanjaksojen välillä ja ”tulokset” ovat suuresti riippuvaisia siitä, kuka kyselyn esittää ja millaisessa tilanteessa.
Hoitotulosten pidempiaikaista seurantaa ei omassakaan työyksikössäni ole lainkaan. En tiedä yhtään yksikköä, jossa sellaista olisi. Työntekijöillä ei ole usein pienintäkään aavistusta siitä, miten potilaan elämä hoidon jälkeen jatkuu, tukiko hoito terveyttä vai oliko kenties lähtölaukaus entistä suuremmille vaikeuksille.
Entä jos hoito onkin huonoa?
Entä mitä on huono hoito? Mielenterveystyön kentällä on, helpompaa ja loogisempaa kuin muualla terveydenhuollossa, ylläpitää narratiivia siitä, että hoito on kyllä hyvää, mutta potilaan sairaus nyt vain on niin vaikea ja hänen hoitomotivaationsa niin heikko, ettei muutosta parempaan siksi ole voinut tapahtua. Tämä on vaarallinen ja hoidon uudistumista estävä oletus. Nykyisessä tilanteessa, jossa jopa nuorten mielenterveyseläköitymiset jatkuvasti kasvavat, ei ole vastuullista työtä vain todeta, että ”sairaus nyt oli niin vaikea – ei voi mitään”. On pakko pysähtyä ja herätä: me tarjoamme hoitoa, joka ei auta eikä paranna. Potilaiden syyttäminen sairaudesta, johon hoito ei pure, ei ole oikea reitti eteenpäin. Hoito on saatava aidosti paremmaksi. Tämän tulee tarkoittaa sitä, että potilaista suurempi osa toipuu ns. normaaliin elämään. Sellainen tilanne, että sekä hoitotaho että potilas itse näkevät asioiden menneen psykiatrisen hoidon myötä itse asiassa vain huonompaan suuntaan ei ole kovin harvinainen. Joskus tämän haitan voi nähdä vasta vuosien jälkeen.
Harvoin kuitenkin psykiatriassa etsitään, löydetään tai nimetään varsinaisia hoitovirheitä. En ole itse ollut kahdenkymmenen vuoden aikana yhdessäkään työryhmän keskustelussa, jossa olisi käyty läpi jotain potilastapausta ja todettu, että tässä olemme tehneet virheen, pohditaanpa yhdessä, miten voisimme estää tällaisen tapahtuvan uudestaan. Itsemurhaan kuollut potilas voisi olla yksi esimerkki huonosta hoidosta. Mutta eivätkö nuorten mielenterveyseläkeläisten jatkuvasti kasvavat määrät ole myös erittäin osuva esimerkki huonosta hoitotuloksesta? Kovin moni ihminen ei päädy tällaiselle eläkkeelle olematta jossakin kontaktissa mielenterveyspalveluihin. Näitä palveluita tarjotaan ja käytetään enemmän kuin ehkä koskaan maamme historiassa. Miten ”hyvää hoitoa” mahdetaan tarjota, kun näitä eläköitymisiä ei saada vähennetyksi?
Yksi väylä eteenpäin ja kohti tuloksellisempaa psykiatriaa voisi olla tutkimusprosessi, jonka puitteissa käytäisiin läpi laaja otanta sekä ”hyvän” että ”huonon” hoitotuloksen potilaita, joiden hoitopolku perattasiin tarkasti läpi potilaskertomuksen ja (silloin kun potilas on vielä hengissä) haastattelun avulla. Näin voitaisiin löytää asioita, jotka ovat oikeasti ja todellisuudessa edesauttaneet tai vastaavasti vaikeuttaneet tilanteita entisestään. Tällä hetkellä professorit toteavat, että kyllä kyllä hyvää hoito on, mutta, kuten Ekelund jopa itse toteaa, potilaat eivät saa ääntään kuuluviin.
Olen todennäköisesti kuuntelemassa työyksikköni tilastokatsausta taas parin kuukauden päästä. Saamme kuulla, olemmeko menneet ”parempaan suuntaan” (tehneet enemmän minuuteissa laskettavaa potilastyötä), mutta edelleenkään emme saa kuulla mitään siitä, olemmeko oikeasti tehneet ”hyvää työtä”.
