Kirjoitin taannoisessa blogissa liberalismista, jonka määrittelin neutraalina pidetyksi aatteeksi, joka vaalii ja edistää yksilön vapauksia toteuttaa itseään sekä vapaita markkinoita. Toisin kuin Suomessa monesti ajatellaan, yhdistin valtiollisen sosiaali- ja muun politiikan olennaiseksi ja välttämättömäksi osaksi liberalismia. Tässä blogissa jatkan liberalismin käsittelyä mielenterveystyön näkökulmasta. Nyt painopiste on enemmän empiirisessä näytössä ja mahdollisissa vaikutusmekanismeissa mielenterveysongelmien taustalla laajemman tason aatteen käsittelyn sijaan.
Onko sosioekonomisella asemalla enää merkitystä mielenterveystyön kannalta?
Edellisessä blogissa käsitellyssä 1980-luvun kansainvälisessä siirtymässä uusklassiseen liberalismiin tai uusliberalismiin, on mielenterveystyön kannalta mielestäni olennaista luokkakokemuksen häviäminen. Yhteiskuntaluokka ei enää ole Suomessa tai muuallakaan länsieuroopassa relevantti käsite jäsentämään ihmisten kokemusta yhteiskunnallisesta asemoitumisestaan, ja tilalle on tullut kaikenkattava ”kaikki on mahdollista” -tyyppinen ajattelu. Nyt kenellä tahansa ajatellaan olevan mahdollisuudet mihin tahansa, kunhan vain tekee tarpeeksi töitä, on riittävän kova kaveri ja intohimoa riittää. Kuitenkin tämä yksilöihin huomionsa keskittävä uusliberalistinen ajattelu hukkaa näkyvistä huono-osaisuuden ja köyhyyden sosiaalisen periytyvyyden, ja perheen sosioekonomisen aseman yhteyttä lapsen mielenterveysongelmiin käsittelen seuraavaksi.
THL:n selvitys Suomi lasten kasvuympäristönä, jossa oli seurattu syntymäkohorttia 1997 täysi-ikäisyyteen asti kertoo, että yhteiskuntaluokka, tai pikemminkin sosioekonominen asema, on edelleen hyvin relevantti teoreettinen käsite. Jos vanhempien tulot kuuluivat viisiportaisen tuloluokituksen alimpaan luokkaan, oli lapsen psykiatrisen diagnoosin todennäköisyys noin kaksinkertainen verrattuna tilanteeseen, jossa vanhemmat kuuluivat ylimpään tuloviidennekseen. Jos taas 1997 syntyneen lapsen vanhempien korkein koulutustaso oli perusaste, psyykenlääkeostoja lapsella oli noin tuplasti enemmän, kuin jos vanhempien korkein koulutusaste oli vähintään ylempi korkea-aste. Mikäli vanhemmat olivat saaneet yli neljä vuotta toimeentulotukea, oli vuonna 1997 syntyneen lapsen psyykenlääkeostojen todennäköisyys lähes kolminkertainen verrattuna tilanteeseen, jossa vanhemmat eivät olleet saaneet toimeentulotukea.
34 000 potilasta sisältänyt yhdysvaltalaistutkimus puolestaan yhdisti malatan sosioekonomisen aseman mittareilla työttömyys, köyhyys ja asunnottomuus psykiatrisiin sairauksiin diagnoosista riippumatta. Toisessa yhdysvaltalaistutkimuksessa jossa kuvattiin 1099 lapsen aivot, huomattiin että vanhempien korkeampi koulutustaso oli yhteydessä lapsen kehittyneempiin kielellisistä kyvyistä, lukemisesta ja suunnittelemisesta vastaaviin aivoalueisiin kuin vähemmän koulutettujen vanhempien lapsilla. Vanhempien matala tulotaso taas oli yhteydessä pinta-alaltaan pienempään aivokuoreen kuin korkean tulotaso, eli sosioekonominen asema on yhteydessä lasten aivojen kehittymiseen.
Laajassa, lähes 15 000 lasta sisältävässä seurantatutkimuksessa puolestaan mitattiin säännöllisesti brittiläisten lasten älykkyysosamäärää ikävuosina 2-16, ja sosioekonominen asema luokiteltiin vanhempien ammatin, koulutustason ja tulotason mukaan. 2-vuotiaille tehdyissä mittauksissa matala sosioekonominen asema ennusti kuusi pistettä matalampaa älykkyysosamäärää kuin korkea sosioekonominen asema, ja 16. ikävuoteen mennessä eroa älykkyysosamäärässä oli keskimäärin lähes 18 pistettä. Matala älykkyysosamäärä puolestaan on yhdistetty keskimääräistä korkeampaan todennäköisyyteen mielenterveysongelmia ja välittävän mekanismin voidaan ajatella olevan sosioekonominen asema.
Empiirinen näyttö sosioekonomisen aseman ja mielenterveyden haasteiden välisestä yhteydestä on massiivinen ja sitä voisi luetella sivukaupalla. Yksilöt eivät ole samalla viivalla, eikä kenellä tahansa ole mahdollisuuksia mihin tahansa, toisin kuin uusliberalistinen ajattelu antaa ymmärtää. Varallisuus periytyy ja samoin tavallisesti vanhempien esimerkki esimerkiksi siitä, pidetäänkö koulutusta arvokkaana ja mahdollisuuksia lisäävänä sijoituksena, vai pidetäänkö koulutusta ”oikeaa työtä” rajoittavana ajan hukkana. Jos mielenterveysongelmien tai elämänkriisien ilmaantuvuuteen halutaan tehokkaasti vaikuttaa, täytyy toimenpiteiden liittyä tasa-arvon edistämiseen. Uusliberalistinen ajattelu, joka ei keskitä huomiota yhteiskuntarakenteisiin vaan yksilöllisiin valintoihin, ohjaa kiinnostusta liikaa korjaaviin palveluihin sen sijaan, että ongelmia pyrittäisiin ehkäisemään ennalta. Tosin, vuosille 2020-2030 laadittu mielenterveysstrategia vaikuttaa hyvältä korjausliikkeeltä ennalta ehkäisevään suuntaan.
Mikä selittää sosioekonomisen aseman merkitystä?
Tässä blogissa käsitelty empiirinen näyttö koostuu korrelaatiotutkimuksista, jotka osoittavat matalan sosioekonomisen aseman sekä mielenterveysongelmien välisen yhteyden. Selvää on, että syy-seuraussuhdetta on mekaanisesti hyvin hankala osoittaa, mutta pyrkimystä siihen suuntaan on ollut. Eräässä rekisteritutkimuksessa seurattiin lapsia, joiden älykkyysosamäärä oli alle 86, ja jotka oli adoptoitu ikävuosina 4-6 eri perheisiin. Matalan sosioekonomisen aseman perheisiin adoptoitujen lasten älykkyysosamäärä oli 13,5 vuoden iässä 85 ja korkean sosioekonomisen aseman perheisiin adoptoitujen lasten älykkyysosamäärä keskimäärin 98. Tämä antaa viitteitä sosioekonomisen aseman syy-seuraussuhteesta lasten kehitykseen, mutta aihetta voi pohtia myös teoreettisemmin.
On mahdollista ja ehkä jopa todennäköistä, että matalaa asemaa sosiaalisessa hierarkiassa sinänsä voidaan pitää ihmiselle ominaisena hyvinvointia heikentävänä tekijänä, mutta selitys ei sinänsä ole kovinkaan tyydyttävä. Tarvitaan välittäviä muuttujia yhteiskunnallisten ilmiöiden ja yksilöiden heikentyneen hyvinvoinnin välille. Varsin vakuuttavan ehdotuksen ovat tehneet kirjassaan tutkijat Richard Wilkinson ja Kate Pickett, joiden mukaan statuskilpailu olisi tällainen välittävä mekanismi. Uusliberalistisessa yhteiskunnassa statusta viestitään pitkälti kulutuksen kautta, eikä priimaluokan ihminen kuluta sekundaluokan tavaraa, kuten 10 vuotta vanhoja tietokoneita tai kirpputorilta ostettuja puhelimen louskuja. Myös lapset ja nuoret saattavat kokea herkästi leimautumista ja stressiä, jos rahat eivät riitä samanlaiseen kulutukseen kuin lapsilla, joiden perheillä on varaa kustantaa tavaroita ja harrastuksia lapsilleen ilman vaivoja. Wilkinson ja Pickett ovat samassa kirjassa selittäneet myös kotitalouksien velkaantumisastetta uusliberalistisella statuskilpailulla, ja esittäneet lääkkeeksi kaikenlaisen tasa-arvon edistämisen, etenkin tuloerojen tasaamisen kautta.
Selvää on, että statuskilpailun aiheuttama krooninen stressi ja sitä myöten kohonnut alttius muun muassa päihdeongelmille ja väkivaltaa sekä emotionaalisia traumoja aiheuttavalle käyttäytymiselle on parhaimmillaankin vain hyvä teoria ja yksinkertaistus monimutkaisesta maailmasta. Tämän blogin puitteissa en kuitenkaan pohdi välittäviä mekanismeja sosioekonomisen aseman ja yksilöiden ongelmien välillä tämän enempää.
Liberalistisessa ajattelussa yhteiskunta nähdään siis joukkona yksilöitä, joista jokainen tekee henkilökohtaisia valintoja omien preferenssiensä mukaisesti. Kuitenkin yksilöiden mahdollisuudet ja tosiasialliset vapaudet ovat hyvin erilaisia, ja siinä missä yksi perhe tai yksilö valitsee ostoksiaan Ferrarin ja Corveten väliltä, valitsee toinen makaroonin ja tonnikalan väliltä. Edellä on empiirisesti osoitettu, että tosiasiallisen vapauden epätasaisella jakautumisella on merkitystä mielenterveystyön kannalta. Raha ja koulutus tuovat vapautta, ja jos yksilöitä ei pystytä suhteuttamaan toisiinsa tällaisten erojen suhteen, jää mielenterveystyökin valitettavan puutteelliseksi ja lääketiedepainotteiseksi.
Uusliberalistinen järjestövaikuttaminen
Olen itse päässyt havainnoimaan mielenterveysalan järjestökenttää varsin mukavalta paikalta, ja kaikenlainen positiivinen pöhinä ja uuden kehittäminen näyttäisivät olevan keskeistä järjestöjen vaikuttamisessa. Erilaiset toimijat luovat henkilöbrändejä ja tarjoavat toinen toistaan innovatiivisempia ideoita tarjolle, ja näitä ideoita sitten valitaan tietynlaisella markkinalogiikalla eteenpäin vietäviksi. Mielenterveystyön massiivisiin epäkohtiin ei huomiota juuri kiinnitetä, mikä johtunee osittain kilpailusta eri toimijoiden välillä: kun liberalismin ihanteiden mukaisesti kehittämisen keskiössä on yksilö, niin huomatuksi ei tulla epäkohdista puhumalla vaan innostavalla ja inspiroivalla pöhinäasenteella.
Huomatuksi tuleminen edellyttää siis henkilöbrändiä ja tietynlaista egoismia: on osattava perustella, miksi juuri minun ideani on toteuttamisen ja kehittämisen arvoinen. Mielenterveysjärjestöissä on siis havaittavissa liberalismin ihanteiden mukaiset kilpaillut työmarkkinat, joilla yksilöt yrittävät erottua edukseen, oman näkemykseni mukaan pahimpien epäkohtien korjaamisen kustannuksella. On kuitenkin huomattava, että omiin silmiini ei kirkkaimmin näyttäydy se kaikki raskas arkinen raadanta, jota järjestöt toisaalta ovat pullollaan.
Liberalistista ajattelua on kritisoitu siitä, että egoistinen, henkilöbrändin luomisen parhaiten hallitseva yksilö vie kaiken. Toisaalta koulutustason nousu on tehnyt ihmisistä yksilöllisempiä, ja tietotyö luonollisesti eriytyy huomattavasti enemmän kuin pitkälle standardoitu ja yksinkertainen käytännön työ.
Uusi ryhmä järjestöjenkään valkokaulustyöntekijöitä ei muodosta samanlaista työväenluokkaa kuin teollisuustyöläiset aikoinaan, joten ihmisten keskinäisen solidaarisuuden tuleekin perustua erilaisille lähtökohdille palveluyhteiskunnassa kuin teollisuusyhteiskunnassa. Uusliberalistinen ajattelu kuitenkin tuottaa etupäässä toisiaan vastaan työmarkkinoilla kilpailevia asiantuntijayksilöitä, joiden osaaminen on eriytynyt. Kysymys kuuluu, että onko tällaisessa asetelmassa varaa keskittyä valittamaan mielenterveystyön epäkohdista järjetötyössä. Toivottavasti epäkohtiin ja ihmisoikeusongelmiin keskittyminen olisi tulevaisuudessa entistä enemmän pinnalla mielenterveysalan järjestöissä.
Lopuksi
Uusliberalismi houkuttelee ihmisiä: kukapa ei haluaisi olla yksilö joka valitsee itse mielenterveyspalvelunsa ja jolle ei lääkäri sanele, mikä on hyvä ja mikä on huono. Tosiasiassa kriisitilanteissa tarvitaan enemmän eettiseen tietoon, potilaan kuunteluun ja dialogisuuteen keskittyvää päätöksentekoa kuin vapaasti ja rationaalisesti palvelupalettiaan valikoivaa yksilöä.
Valinnanvapaudesta on muodostunut uusliberalismissa arvo sinänsä, ja oikeistopoliitikot pyrkivätkin saamaan läpi valinnanvapauden varjolla omia agendojaan ja uudistuksia, jotka eivät tosiasiassa paranna välttämättä palvelujen laatua ollenkaan. Tällainen kyseenalainen yritys ratsastaa valinnanvapaudella oli esimerkiksi Sipilän hallituksen kaatunut sote-uudistus. Liberalistinen ajattelu suosii henkilökohtaisia budjetteja ja palveluseteleitä, joilla yksilö sitten shoppailee itselleen parhaaksi näkemänsä sote-palvelut.
Valinnanvapaudella on saatu paljon hyvääkin aikaan. Esimerkiksi Norjassa tulee julkisen sektorin järjestää lain mukaan myös haastaviin psykooseihin lääkkeetön hoito, jos potilas itse sitä toivoo. Lain toteuttaminen on vielä puutteellisella tasolla, mutta sitä voidaan pitää liberalismiin liittyvänä positiivisena saavutuksena. Myös psykoosipotilaiden retuperällä oleva perus- ja ihmisoikeuksien kunnioittaminen ansaitsee liberalistisessa mielenterveystyön kontekstissa nykyistä paljon enemmän huomiota.
Olen toisinaan somessa kirjoitellut eriarvoisuuden ja sosioekonomisen aseman yhteydestä mielenterveysongelmiin, ja kirjoituksiani on säännönmukaisesti osa lukijoista pitänyt leimaavina, vaikka tutkimusnäyttö aiheesta on vastaansanomatonta. Siksi haluankin selventää, että en toivo yksilötason mielenterveystyössä eriarvoisuutta tai sosioekonomista asemaa ihmisten välistä kohtaamista ohjaavaksi tekijäksi. Esimerkiksi psykologi Tomi Bergström on korostanut psykoosikokemuksen yksilöllisyyttä ja yksilöllistä vastaamista elämäntilanteisiin. Yksilöllisyys onkin ruohonjuuritason työssä ehdottomasti paras lähtökohta erilaisten mielenterveystyössä kohdattavien kriisitilanteiden ratkaisemiseen. Korkea sosioekonominen asema ei myöskään tarkoita sitä, että ihminen ei voisi kärsiä mielenterveysongelmista tai vastaavasti, että matala sosioekonominen status väistämättä johtaisi mielenterveysongelmiin. Kyse on tietynlaisista taipumuksista ja keskiarvoista, jotka eivät ole yksittäisissä kriisitilanteissa erityisen relevantteja.
Sosioekonomisten tekijöiden huomioinnin leimaavuus mielenterveystyössä liittyy varmasti juurikin käsiteltyyn uusliberalismiin: ei haluta ajatella, että kaikilla ei olekaan mahdollisuuksia kaikkeen. Siksi emotionaalinen trauma tai geneettinen alttius mielenterveysongelmille saattavat tuntua huomattavasti houkuttelevempina ajattelutapoina hahmottaa myös yhteiskuntarakenteita. Rakenteelliset ongelmat johdetaan yksilöllisistä traumoista tai perimästä, mutta tämä psykologismi tai psykiatrismi ei oikein laajemmassa mittakaavassa toimi eikä anna tyydyttäviä vastauksia siihen, miksi mielenterveysongelmat tai ainakin psykiatriset diagnoosit ovat lisääntyneet vauhdilla.
Hoidossa hoidetaan yksilöitä, eikä akuutti kriisi kysy vanhempien koulutustasoa tai tulotasoa, vaan yksilöllisyyttä, empatiaa ja vuorovaikutusta. Mielenterveysongelmien ennalta ehkäisyyn ja yhteiskuntasuunnitteluun taas tarvitaan hieman toisenlaisia lähtökohtia.
Tämän kaksiosaisen blogin tarkoituksena on ollut ymmärtää ja toivottavasti lisätä ymmärrystä mielenterveystyön suhteesta neutraaliksi koettuun, yksilön vapauksia korostavaan liberalismiin. Liberalismissa on hyvät puolensa, mutta enemmän olisi hyvä kiinnittää huomiota yksilön sijaan ihmisten välisiin suhteisiin niin lähiverkostojen tasolla kuin laajemmassakin, uusliberalistisen yksilökeskeisyyden sumentamassa eriarvoisuuden mittakaavassa.
1. Viime päivinä olen miettinyt, kuinka mahdoton homma on korjata ja kuntouttaa itseään mielenterveyden järkkymisen jäljiltä. Sitäkin olen miettinyt, kuinka mahdoton tehtävä myös psykoosia hoitavilla lääkäreillä on. Vaikeimmin sairaat ihmiset eivät edes tiedä, keitä he ovat, joten miten ihmeessä sellaiset voivat kuntoutua ja huolehtia perusasioistaan? Onko silloin yhteiskunnan tehtävä kontrolloida ja rankaista heitä?
2. Jos mietin omaa kuntoutumista, joskus selvät käskyt ja kehoitukset ovat hyödyttäneet minua eniten. Aivan kuin masennus- ja psykoosipotilaat tarvitsisivat keppiä omaksi parhaakseen. Psykiatrilla on hankala tilanne, kun pitää olla yhtä aikaa erotuomari, poliisi, lääkäri ja vaikka mitä.
3. Ajatuskulkuni johtavat ennaltaehkäisyn tärkeyteen. Siinä juuri yhteiskuntatieteilijät ovat avainasemassa, eivät psykologit ja psykiatrit.
4. Katson menettäneeni terveyteni kokonaisvaltaisesti käytyäni psykoanalyysissä vuosia. Sehän oli aiemmin psykiatrian valtavirtaa. Jälkeenpäin mietittynä kokemus tuntuu kuin uskonlahkolta. En ihmettele, miksi uskonlahkoissa kasvaneet lapset ja nuoret ovat niin järkkyneitä ainakin joidenkin kertomusten mukaan. Nuoria ihmisiä olisi mielestäni hyvä suojella ääri-ideologioilta, uskonlahkoilta ja psykoanalyysiltä. Ei ole psykoanalyytikon tehtävä esim. sanella, tuleeko asiakkaan opiskella ja tehdä työtä, ja mitä asiakkaan tulee ajatella äidistään ja jumalasta. Mitenkähän koululaisia voisi valistaa tällaisista asioista? Olisikohan siinä järkeä? Toki aikuiseksi kasvaneilla ihmisillä pitää olla vapautta tehdä lain rajoissa mitä haluavat. En tiedä, edistävätkö vai tuhoavatko uskonlahkot mielenterveyttä laajassa mittakaavassa.